2. Перфорация (4-10%).

*4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

* — относится к язвенной болезни 12-перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Типичные (до 25%)

С атипичным болевым синдромом.

Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).

До 1,0 см — обычная.

От 1,0 см до 1,5 см — большая.

Более 1,5 см — гигантская.

II.Для 12-перстной кишки:

1.До 0,5 см — обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см — большая.

3.Более 1,0 см — гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение (15-20%).

2. Перфорация (4-10%).

3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (5-10%).

4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).

Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная форма рака желудка).

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип — медиогастральная язва (60%).

II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20%).

III тип — пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные язвы.

II. «Стрессовые» язвы.

При распространенных ожогах (язвы Курлинга).

При черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга).

При других «стрессовых» ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

1. Синдром Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

При хронических неспецифических заболеваниях легких.

При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.

При заболеваниях печени («гепатогенные» язвы).

При заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы).

При хронической почечной недостаточности.

При ревматоидном артрите.

При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона и др.).

Хроническая форма язвы желудка, в зависимости от частоты обострений делится на:

Классификация по характеру течения

В зависимости от того, как протекает болезнь, она делится на острую и хроническую.

Острое язвенное поражение желудка – является наиболее частой формой недуга, которая поражает людей трудоспособного возраста. Отличается тем, что симптоматика проявляется совершенно внезапно. Продолжительность протекания в среднем составляет несколько недель. Основными симптомами такой разновидности являются:

  • ярко выраженный болевой синдром, который может проявляться как натощак, так и после употребления пищи. Нередко распространяется на всю зону живота, а также может ощущаться в области правого и левого подреберья, предплечий и поясницы;
  • сильная изжога;
  • отрыжка с неприятным запахом;
  • тяжесть в желудке и быстрое насыщение от пищи;
  • приступы тошноты, нередко заканчивающаяся рвотой, которая приносит облегчение человеку;
  • снижение массы тела;
  • нарушение сна.

Ликвидация заболевания осуществляется комплексно, с использованием консервативных и хирургических методик. Терапия предполагает приём лекарственных препаратов, соблюдение щадящего рациона, использование народной медицины и выполнение врачебного вмешательства. Это не только позволит избавить пациента от болезни, но ещё предотвратит формирование тяжёлых и опасных для жизни осложнений.

В отличие от острой формы, хроническое протекание самого распространённого заболевания органов желудочно-кишечного тракта характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Характерная клиническая картина проявляется только при рецидивах, которые зачастую имеют сезонный характер и выражаются в осенне-весенний период. Подобное течение наблюдается у 32% из всех пациентов с язвенной болезнью. Характерным признаком является то, что такая форма очень часто приводит к развитию осложнений. Лечение такой болезни консервативное, но при формировании последствий – хирургическое.

Хроническая форма язвы желудка, в зависимости от частоты обострений делится на:

  • частую – рецидивы выражения симптоматики наблюдаются более двух раз в год;
  • редкую – обострение наступает один раз на протяжении года.

По состоянию самой язвы недуг проходит несколько стадий:

  • активное обострение – выражается типичными признаками;
  • формирование рубца, который появляется после заживления язвы;
  • ремиссия – временное улучшение состояния пациента.

Классификация язвы желудка по стадии заболевания

При пилоростенозе отмечаются признаки общей слабости, обусловленной обычно сниженным содержанием в крови калия, низким диурезом, сниженным артериальным давлением. На ЭКГ выявляются симптомы нарушения реполяризации миокарда, экстрасистолы, тахикардия. Может развиваться токсический некроз почек, проявляющийся олигурией, протеинурией, гематурией. В крови наблюдается уменьшение» содержания основных электролитов — натрия, калия, кальция, хлора. Имеют место признаки гиповитаминоза: полиневриты (дефицит тиамина), дерматит и бурая окраска кожи на освещенных солнцем участках, атрофия кожи, анемия, макроцитоз, мегалоцитоз (дефицит никотиновой кислоты, витамина В12).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ относится к числу распространенных заболеваний: она встречается у 3—13 % лиц с заболеваниями органов пищеварения, у 7—10 % вскрываемых трупов. По данным различных статистических материалов, язвенная болезнь отмечается у 1—3 % взрослого населения.

Мужчины болеют в 1,5—3 раза чаще, чем женщины. Наиболее часто страдают люди в возрасте 30—50 лет, но описаны случаи язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки у детей 2—3 лет и у людей старых и престарелых.

Патологическая анатомия. С анатомической точки зрения различаются язвы острые и хронические. Язвы острые обычно проникают через всю стенку желудка и приводят к ее перфорации. Хронические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки представляют собой круглые воронкообразные образования, окруженные массивными рубцами, стягивающими и деформирующими желудок или двенадцатиперстную кишку. Края язвы гладкие, дно Покрыто фиброзно-слизистым слоем В 20 % случаев отмечается две и более язвы, а также сочетаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко хронические язвы окружены пластами соединительной ткани, Глубокая язва, проникающая в соседние ткани, называется проникающей, или пенетрирующей. Желудок в таких случаях сращен с соседними органами мощными спайками. У умерших от желудочного кровотечения в стенке язвы обнаруживается зияющий артериальный сосуд.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь может возникнуть под влиянием различных причин. Т. Ташев и соавт. (1964) считают, что язвенная болезнь формируется в результате местных нарушений гемодинамики и обменных процессов, приводящих к дистрофии эпителиальных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки. По мнению советских авторов, язва — лишь локальное проявление заболевания всего организма, в ее формировании заинтересованы определенные функции вегетативной нервной системы, влияющие на трофику гастродуоденального комплекса, эндокринные органы, гемодинамику в желудке, метаболизм и др.

Сложился определенный взгляд на патогенез заболевания. Реализация нейроэндокринных влияний на желудок осуществляется через переднюю часть гипоталамуса^ гормоны гипофиза, блуждающий нерв, медиаторы (ацетилхолин, гистамин), гастрин, Н2-рецепторы и внутриклеточный метаболизм. Указанными путями идет подготовка тканей желудка в «донишевый» период болезни. Основная роль в язвообразовании отводится протеолитическим ферментам — пепсину, гастриксину и др., продуцируемым железами желудка. «Ульцерогенная» ситуация возникает лишь в том случае, если снижается защита слизистой оболочки от протеолитических ферментов. Это случается в условиях уменьшения продукции гликопротеидов, основного вещества слизи, вырабатываемой железами желудка. При регургитации дуоденального содержимого желчь смывает со стенок двенадцатиперстной кишки и привратника слизь и уменьшает действие защитных механизмов.

Не остаются без внимания механизмы регуляции секреции протеолитических ферментов железами желудка, повышенная активность которых наблюдается при этом заболевании. Основным регулятором их деятельности являются блуждающий нерв и гастриновая система. Определенное значение могут иметь глюкопротеидные гормоны надпочечников и инсулин. Так, в клинике известны язвы при инсуломе, продуцирующей инсулин в избыточном количестве, при гиперкортицизме, создаваемом приемами глюкокортикоидов, и т. д. Однако такие крайние патологические ситуации приоткрывают лишь отдельные стороны патогенеза. Инсулин, гастрин, повышенная активность блуждающего нерва стимулируют желудочную секрецию и повышают кислото-образование в желудке.

По-видимому, определенную роль в механизме язвообразования играет гиперплазия железистого эпителия желудка, развивающаяся под влиянием отклонений в деятельности нервно-эндокринных органов. Гиперплазия может быть обусловлена генетическими механизмами. Последние довольно разнообразны: они могут быть причиной снижения секреции слизи железами желудка, аномалии сосудов, питающих стенку желудка, причиной нарушений метаболизма в железистых клетках желудка и т. д.

Роль стрессовых реакций, согласно современным взглядам, велика в том отношении, что под их влиянием начинается перестройка функционирования нервной и эндокринной системы, изменяется трофическое воздействие этих систем, нарушаются гемодинамика, микроциркуляция. В клинике выделяется стрессовая острая язва. Хроническая травматизация нервной системы имеет место у значительного количества лиц с язвенной болезнью. Нередко язвенная болезнь — продолжение той патологической ситуации, при которой возникла острая стрессовая язва. В условиях определенной готовности организма к болезни стрессовая реакция может быть разрешающим моментом, переводящим скрытый патологический процесс в клинически определенную картину. Можно найти много примеров, подтверждающих эту точку зрения, например, язвенная болезнь военного времени.

Роль сосудистой системы в язвообразовании обсуждалась также большим количеством авторов, признававших, что гемодинамика может активно влиять на течение трофических процессов в стенке желудка, особенно в его слизистой оболочке. Изменения гемодинамики подготавливают слизистую оболочку к разрушению желудочным соком. В настоящее время этот процесс объясняется нарушением микроциркуляции. Грубые нарушения гемодинамики возникают в желудке у больных с атеросклеротическим поражением артерий, обеспечивающих кровоснабжение желудка и кишечника. Эти изменения отмечаются у людей пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом аорты и ее ветвей. У них развиваются вторичные язвы желудка. У молодых людей такая интерпретация патогенеза заболевания неправомочна. Однако нарушения микроциркуляции при стрессовой ситуации, а вместе с ней появление участков ишемии слизистой оболочки желудка вполне допустимы и признаются рядом авторов.

Таким образом, причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — это внешние факторы (нарушения питания, инфекционные болезни, травмы, хроническая интоксикация и др.), которые приводят в основном к длительной травматизации нервной системы человека, стимулируют нарушения в стенке желудка микроциркуляции, способствуют возникновению спонтанной желудочной секреции, высокой кислотности и протеолитической активности желудочного сока; они же содействуют снижению сопротивляемости слизистой оболочки желудка аутолизу.

Классификация язвенной болезни. К. И. Широкова предложила следующую классификацию язвенной болезни;

1. По локализации: язвенная болезнь желудка (кардиальная и субкардиальная, фундальная, пилорическая его части, пилорический канал, малая кривизна желудка, большая кривизна желудка); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (передняя стенка луковицы, задняя стенка луковицы), внелуковичная язва; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (двойные).

  • 1) предъязвенное состояние.
  • 2) язвенная болезнь (доброкачественное течение — редкие рецидивы, короткие периоды обострения; прогрессирующее течение — ежегодные обострения, затяжные рецидивы, развитие осложнений). Фаза обострения, затихания обострения (клиническое улучшение, симптом «ниши» с признаками рубцевания). Фаза ремиссии полная и неполная (отсутствие жалоб, симптома «ниши», некоторые функциональные нарушения).
  • 3. Кислотность желудочного сока: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия.
  • 4. Клинические варианты: в зависимости от локализации и величины (субкардиальная язва, язва пилорического канала, постбульбарная язва, двойная язва, гигантская язва); в зависимости от возраста и пола (юношеская язва, язва пожилого и старческого возраста, язвенная болезнь у женщин).
  • 5. Осложнения: кровотечения, пенетрация, стеноз, малигнизация, перивисцериты (перидуодениты, перигастрит), рубцовая деформация, двухполостной желудок, деформация пилорического канала.

Клинические проявления язвенной болезни очень разнообразны. Ведущими признаками выступают жалобы на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак или после приема пищи, рвоты, после которых больной чувствует себя значительно лучше, желудочные кровотечения, запоры.

Боли в эпигастральной области — наиболее ранний и типичный признак. Они возникают после приема пищи и зависят от ее характера. Боли начинаются или усиливаются под влиянием алкоголя, острой и соленой пищи, жареных блюд, приправ (перец, томаты, лавровый лист и др.). Наблюдается сезонность болевых ощущений — наиболее значительно они проявляются осенью и весной. В зависимости от времени появления болевых ощущений после приема пищи различаются боли ранние, наступающие через 15—20 мин после еды, и поздние — через 15 ч после еды, болевые ощущения могут отмечаться и по утрам, натощак. Они бывают очень острыми, но быстро исчезают после приема бикарбоната натрия, алмагеля или других ощелачивающих средств или после рвоты.

Болевой приступ возникает вследствие усиления секреции железами желудка, раздражающего действия желудочного сока на язву, рефлекторного усиления перистальтики желудка, спазма его мускулатуры в зоне язвы или спазма привратника. Боли могут отмечаться в связи с перигастритом, перидуоденитом или пенетрацией язвы в соседние органы. В таком случае изменяется их характер. Они становятся более постоянными. Возникают признаки раздражения брюшины (напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), нередко повышается температура тела, появляется иктеричность (при поражении печени или головки поджелудочной железы).

Рвоты наиболее часто начинаются после приема пищи. После рвоты состояние больного значительно улучшается. Тошноты перед рвотой кратковременны. Утром натощак они беспокоят также короткое время. Тошноты чаще наблюдаются при выраженном гастрите. Нередкими бывают жалобы на отрыжки кислым, жжение в пищеводе, изжогу.

Рвота объясняется сильным спазмом привратника и мощной антиперистальтической волной. Открывается кардиальная часть пищевода и содержимое желудка выбрасывается наружу. Содержимое имеет кислый вкус, иногда горький, с примесью желчи. Рвотные массы могут содержать остатки пищи, слизь, желудочный сок, примесь коричневого цвета, цвета кофейной гущи — солянокислый гематин. Такая примесь в рвотных массах свидетельствует о желудочном кровотечении. В настоящее время желудочные кровотечения отмечаются не часто, так как диагноз определяется на основании характера болевого синдрома, данных рентгенологических исследований желудка или гастроскопии. Однако еще недавно основными признаками язвенной болезни считались характерные боли, зависящие от приема пищи, рвоты и желудочные кровотечения.

Несмотря на боли, рвоты, реже тошноты и запоры, аппетит у больных не снижается. Уменьшение массы тела наблюдается при осложнении язвенной болезни — стенозе привратника или раковом перерождении язвы.

Запоры при язвенной болезни обусловлены снижением перистальтики кишечника и, по-видимому, снижением секреторной его функции. Стул твердый, может быть 1—2 раза в неделю. Однако у некоторых больных отмечается жидкий стул, 2—3 раза в день. Нередко послабляющим эффектом обладают лекарства, применяемые при язвенной болезни, например викалин, викаир.

Общие признаки заболевания — слабость, сердцебиение, реже боли в области сердца, которые у молодых людей связаны с нарушением функции вегетативной нервной системы, у пожилых — с рефлекторной стенокардией. Артериальное давление у большинства больных понижено (100/70—90/60 мм рт. ст).

У лиц с язвенной болезнью часто возникают боли в правом подреберье, мезогастральной области, в подвздошных областях, обусловленные дискинезиями желчного пузыря и кишечника.

При физикальном исследовании выявляется, что зона сильных болевых ощущений локализуется справа от срединной линии в эпигастральной области, иногда латеральнее правой прямой мышцы живота. Желудок слегка болезнен.

Болевым зонам в области угла правой лопатки, возле позвоночника в настоящее время не придается диагностического значения. Они формируются в результате отражения боли, возникающей в желудке, через нервные волокна вегетативной нервной системы (зоны Геда).

Лабораторные признаки язвенной болезни следующие. Показатели содержания эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов в крови обычно нормальные и изменяются только при желудочном кровотечении (анемия гипохромная, железодефицитная), воспалительных процессах в желудке, желчном пузыре, поджелудочной железе, печени (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Содержание белковых фракций в крови колеблется незначительно и только при поражении печени. В остром периоде формирующейся язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут быть возросшими показатели содержания в крови С-реактивного белка, серомукоида, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, изменения чаще всего легкие. В этом периоде СОЭ увеличивается до 15—20 мм в час.

Желудочная секреция нарушается наиболее существенно. Наблюдается возрастание содержания желудочного сока натощак (спонтанная секреция), увеличена часовая желудочная секреция базальная и стимулированная. Значительно возрастает уровень секреции после применения гистамина.

Содержание соляной кислоты в желудочном соке увеличено. Показатели общей кислотности сока в порции натощак возрастают до 50—60 т. е. НСl, показатели содержания соляной кислоты — до 40— 50. В порциях стимулированного секрета эти показатели составляют соответственно 110 ед. и 90 ед. Повышена активность пепсина и гастриксина. В крови увеличена активность пепсиногена и гастриксиногена.

При гастрите секреторная функция желудка может постепенно угасать. Желудочная секреция, продукция НСl и активность пепсина уменьшаются.

Микроскопическое исследование желудочного сока приобретает диагностическое значение в том случае, если пища задерживается в желудке (при пилороспазме или стенозе привратника), подвергается гниению. Оно может быть полезным при скрытом желудочном кровотечении. В первом случае обнаруживаются остатки пищи, во втором — элементы крови (эритроциты, лейкоциты).

Рентгенологическое исследование желудка позволило значительно улучшить диагностику язвенной болезни в раннем периоде ее развития. Язвы, представляющие собой дефект тканей, выведенные на контур желудка, приобретают форму углублений, заполненных контрастным веществом,— форму «ниши». Однако у части больных язвенные дефекты, заполненные слизью и остатками пищи, не выявляются. Плохо определяется «ниша» в антральной части желудка, где не удается получить «нишу» на контуре.

В настоящее время важнейшими рентгенологическими признаками язвенной болезни считаются симптомы «ниши» на контуре и «ниши» на рельефе желудка или двенадцатиперстной кишки. Большое диагностическое значение имеют признаки деформации антральной части желудка, регионарное рубцовое или функциональное втяжение, перестройка рельефа главным образом по типу гиперпластического гастрита, гиперсекреция, местное двигательное возбуждение антральной части желудка — места, где симптом «ниши» выявляется с трудом. Меньшую диагностическую роль играют размеры «ниши», ее форма (коническая, закругленная, трапециевидная) в суждении о характере язвы и сроках ее существования. Большой вал, окружающий «нишу», большие симметричные дефекты чаще свидетельствуют об омозолелых нависающих краях язвы (каллезная язва).

Симптом конвергенции наблюдается не часто. Большое значение придается рубцовой или спастической (функциональной) деформации желудка, пораженного язвой. Желудок может приобретать форму «песочных часов» вследствие глубокой перетяжки в теле, идущей со стороны большой кривизны на уровне или чуть ниже язвы, локализующейся на малой кривизне или вблизи нее. Подобная перетяжка отмечается в антральной части желудка, диагностическое значение ее значительно возрастает, так как «ниша» в этой зоне выявляется реже, чем в других местах. Рубцовые деформации появляются, почти как правило, при длительно существующих язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Описаны деформации луковицы в виде трилистника, молота, пропеллера и др. При язве малой кривизны желудка развивается деформация желудка в форме улитки. Такой желудок характеризуется резким укорочением малой кривизны, подтягиванием привратника вместе с луковицей вверх по направлению к кардии. Большая кривизна становится удлиненной, а синус желудка провисает и всегда содержит значительное количество жидкости. Малая кривизна укорочена, ригидна, перистальтика в основном на всем протяжении отсутствует

Играют диагностическую роль незначительная степень укорочения и выпрямления малой кривизны желудка, иногда ретракция ее на определенном ограниченном участке, мелкие одиночные втяжения, зарубки, маленькие краевые дефекты наполнения и др.

Рентгенологическим методом выявляются важные для диагностики язвенной болезни функциональные нарушения желудка. К ним относятся длительный спазм желудка в зоне язвы, признаки увеличенного сокоотделения, увеличенное содержание слизи в желудочном соке. Наиболее постоянны признаки гиперсекреции (жидкость в желудке натощак, нарастание секреторного слоя в процессе исследования), симптом местной спастичности.

При язве тела желудка нарушения секреции выражены в меньшей степени, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки в период ее «цветения» постоянно сопровождается признаками гипермотильности (повышенной сократимости мышц). Важными в диагностике язвенной болезни являются признаки гастрита, рентгенологическая картина которого может быть резко выраженной. Если имеют место избыточное содержание жидкости в желудке, слизи натощак, складки слизистой грубые, рельеф ее перестроен, обнаруживается язва двенадцатиперстной кишки, реже — язва в антральной части желудка, совсем редко — язва тела желудка.

Рентгенолог наблюдает за эвакуацией контрастной массы из желудка и судит по этому о наличии спазма или стеноза привратника Длительный спазм привратника исчезает после применения атропина, папаверина или но-шпы. При стенозе привратника контрастное вещество обнаруживается в желудке через 12—24 ч.

К редким вариантам язвенной болезни относятся язвы большой кривизны желудка. «Ниша» при таких язвах бывает очень глубокой. Пептическая язва пищевода обнаруживается с помощью симптома «ниши» на контуре пищевода или стойкого пятна на рельефе. Могут иметь место маленькие дефекты по обе стороны «ниши» как проявление воспалительного или рубцового валика вокруг язвы. Постоянно присутствует функциональный компонент в виде местного спазма и задержки продвижения над ним контрастной массы.

Внелуковичные язвы располагаются в области верхнего отдела двенадцатиперстной кишки или в самом начале ее нисходящей части. Основными в диагностике являются симптом «ниши» и спастическое сокращение кишечной трубки, а также спастичность двенадцатиперстной кишки.

При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование играет решающую роль в диагностике. В брюшной полости обнаруживается свободный газ (пневмоперитонеум), что определяется обычно без труда по скоплению его над печенью. Небольшое количество газа лучше выявляется на латероскопе.

Эндоскопия желудка осуществляется с помощью стекловолокнистой оптики, снабженной современной осветительной системой. Она позволяет осмотреть слизистую оболочку всех отделов желудка. С помощью дуоденоскопа можно исследовать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Язва представляет собой в большинстве случаев глубокий дефект слизистой оболочки различного размера в основном круглой или овальной формы. Ее поверхность покрыта слизистым налетом, фибрином или сгустком крови. Изредка можно видеть глубокий кратер с подрытыми краями. При острых язвах края слабо выступают над поверхностью слизистой оболочки и мало инфильтрированы клетками крови и отечной жидкостью (острая плоская язва). Глубокая острая язва имеет вид конусообразного дефекта слизистой оболочки с диаметром 1—4 см.

У хронической каллезной язвы обычно есть выраженный инфильтрированный вал, глубокий воронкообразный кратер. Язву окружают мощные соединительнотканные рубцы, деформирующие желудок. Ткань вокруг язвы воспалена. Края ее утолщены, инфильтрированы, плотноваты. Зона воспаления, как правило, обширна. Плотные рубцы окружают каллезную язву.

В результате повторных обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мощные рубцы деформируют ее просвет и суживают выход из желудка. В стадии рубцевания на месте язвы обнаруживается ярко-красный рубчик различной формы — линейный, звездчатый, полулунный. Он может быть втянутый или возвышающийся над поверхностью слизистой.

При язвенном желудочном кровотечении гастроскопическим способом удается осмотреть язву, место кровотечения и определить его интенсивность. Эти данные намного облегчают хирургам выбор способа лечения.

Эндоскопическое исследование является важным способом диагностики раковой и перерождающейся язвы. Раковые язвы’ характеризуются наличием кратера с фестончатыми подрытыми краями. Они неправильной формы, локализуются на плотном возвышающемся основании. Перерождающаяся язва имеет на крае полипообразное основание, изъязвленное, кровоточащее при прикосновении аппаратом. Иногда в области такого образования стенка желудка уплотнена, инфильтрирована.

Очень часто язвенная болезнь сопровождается признаками гипертрофического, гиперпластического гастрита. Наиболее пораженными являются зоны желудка вокруг язвы. Атрофия железистого аппарата наблюдается у больных с длительным течением язвы. Эрозии слизистой оболочки желудка обнаруживаются до возникновения язвы, в период ее «цветения» и после ее заживления. Некоторые авторы считают эрозии частым ранним признаком язвенной болезни.

Язвенная болезнь желудка. Клиническая картина разнообразна, зависит от локализации язвы. Страдание протекает с менее четкой зависимостью боли от приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

При кардиальных язвах и язвах на задней стенке желудка боли возникают вскоре после приема пищи. Локализуются они главным образом под мечевидным отростком. Боли ноющие, тупые, зависят от качества пищи, нередко иррадиируют в спину, за грудину, в область сердца, стимулируют приступы стенокардии. Рвота отмечается редко. Преобладают тошнота и изжога. Заболевание протекает на фоне выраженного хронического гастрита. Нередко отмечается снижение желудочной секреции. Заболевание встречается чаще у лиц старше 40 лет. Некоторые больные худеют, масса тела понижена.

Язвы малой кривизны сопровождаются более типичными болями, возникающими через 15—30 мин после приема пищи. Секреторная функция желудка сохранена, у некоторых больных понижена. Болезненность определяется несколько справа в эпигастральной области.

Антральные язвы обычно наблюдаются у молодых людей. Для них характерна четкая периодичность болей в течение суток, боли натощак, утром. Часто встречаются отрыжки и изжоги. Секреторная функция желудка, как правило, повышена. Отмечается наклонность к профузным кровотечениям.

Язвы пилорического канала сопровождаются более часто, чем язвы другой локализации, тошнотами, рвотами, значительной потерей массы тела. Беспокоят интенсивные боли, не связанные с приемом пищи. Нередко отсутствуют ритмичность и сезонность клинических проявлений.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Встречается чаще у молодых людей. Боли возникают в основном через 1—3 ч после приема пищи, чаще бывают ночью, натощак, бывают «голодные» боли. Они прекращаются после приема пищи. Болевая зона локализуется в правом верхнем квадранте живота, в мезогастрии. При пальпации двенадцатиперстной кишки боли усиливаются. У части больных обнаруживается мягкое болезненное тело — спазмированный привратник, спазмированная двенадцатиперстная кишка. Боли часто иррадиируют в спину, отражаются в области угла правой лопатки, реже — за грудиной. Нередко носят острый характер. При пенетрации язвы в поджелудочную железу, печень, сальник боли становятся очень сильными и постоянными, теряют зависимость от приема пищи.

Рвоты при этой локализации язвы наблюдаются в большом количестве случаев. Они возникают на высоте пищеварения. Наиболее часто они отмечаются в период обострения язвенной болезни. После рвоты больной отмечает уменьшение тягостного ощущения боли в эпигастральной области. Рвоты могут быть повторными, и в таком случае они быстро приводят к нарушениям водного и электролитного обмена, хлоропении.

Нередко имеют место изжога и отрыжки кислым. Аппетит обычно сохранен. Часто страх перед болями в животе заставляет больных отказываться от приема пищи, что приводит к снижению массы тела. Характерны запоры.

Язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свойственна сезонность обострения. Весной и осенью больные чувствуют себя хуже, чем зимой и летом. Нередко язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обусловлена генетически и встречается у близких родственников больного (отца, матери, братьев, сестер).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается у 1/4—1/3 лиц с язвенной болезнью. Болевой синдром отличается непостоянностыо. Боли могут возникать через 40—50 мин после еды и возобновляться через 1,5—2 ч, утром, натощак, ночью. Повторное употребление пищи мало изменяет болевые ощущения. Наблюдаются упорные изжоги, повторные рвоты. Желудочная секреция повышена, кислотность желудочного сока высокая. Чаще, чем при других локализациях язвы, имеют место профузные кровотечения. При пальпации живота выявляется, как правило, зона наибольшей болезненности в правом подреберье, локализующаяся вдоль реберной дуги. У некоторых больных пальпируются болезненный желудок и спастически сокращенный привратник. Сезонность обострений выражена нечетко.

Течение язвенной болезни хроническое. Обнаруживаются периоды обострения и ремиссии (полной или неполной).

У молодых людей язвенная болезнь нередко начинается остро, связывается чаще со стрессовыми реакциями (сильные боли возникают после острых конфликтных ситуаций, тяжелых нервных потрясений, травм, особенно нервной системы). Кроме болевого синдрома наблюдаются тошноты, рвоты. Нередко первыми признаками болезни являются желудочное кровотечение или прободение желудка или двенадцатиперстной кишки и перитонит. Желудочная секреция, особенно натощак, значительно увеличена. Повышена кислотность желудочного сока. Больные подростки плохо растут, становятся инфантильными или выглядят старше своего возраста. В большинстве случаев через 2—3 мес все признаки заболевания смягчаются или исчезают на ряд месяцев или лет. У небольшого количества больных в период ремиссии появляются боли в эпигастральной области после употребления острой пищи или алкоголя, но они быстро проходят и не, оставляют каких-либо последствий.

У значительного числа больных язвенная болезнь начинается исподволь. Она отличается наличием довольно длительного периода, который предшествует формированию язвенной «ниши» и протекает как гастрит, гастродуоденит или с явлениями раздраженного желудка. По течению такую язвенную болезнь можно разделить на две формы:

  • 1) рецидивирующую и
  • 2) непрерывно активного течения (каллезную язву).

Язвенная болезнь рецидивирующего течения сопровождается периодическими обострениями. В этих случаях основной признак заболевания обнаруживается рентгенологическим способом: это «ниша» или гастроскопическим способом — это язва, эрозии слизистой. В периоды ремиссий язва заживает и эрозии исчезают.

В течении хронической язвенной болезни можно выделить три стадии: I — функциональных расстройств (предъязва), II — органических изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке или в обоих названных органах, III — стадию рубцевания и послеязвенных осложнений.

Подробно изучается в настоящее время I стадия заболевания — предъязвенное состояние. К этой стадии болезни относятся состояние раздраженного желудка, язвоподобные гастриты и гастродуоденит. Больные жалуются на сильные боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, изжоги, отрыжки кислым. При исследовании желудка тонким зондом выявляются увеличенная желудочная секреция, высокая кислотность желудочного сока, повышенная активность пепсина и гастриксина в желудочном соке, пепсиногена и гастриксиногена в крови. Рентгенологическим методом устанавливаются увеличенная желудочная секреция, возросшее содержание в желудочном соке слизи, гиперплазия железистого эпителия, гиперплазия складок слизистой оболочки. Гастроскопическим методом выявляется картина гастродуоденита или гастрита в зоне привратника, иногда эрозии слизистой оболочки желудка.

Больные с предъязвенным состоянием подлежат диспансеризации в поликлинике. Специальное периодическое лекарственное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное, диетическое лечение предупреждает у части больных дальнейшее развитие язвенной болезни.

У большинства лиц с язвенной болезнью II стадии диагностика не вызывает больших трудностей, так как клинические данные в достаточной мере ориентируют врача на характер заболевания. Диагноз подтверждается рентгенологическими или гастроскопическими исследованиями. И лишь у части больных язвенная болезнь протекает атипично. В период Великой Отечественной войны боли у лиц с язвенной болезнью теряли связь с едой и нередко носили постоянный характер, заболевание отличалось упорством к противоязвенному лечению. Сроки заживления язвенного дефекта удлинялись вдвое (атипичное течение болезни). Отмечалось учащение случаев кровотечений, перфораций, а также множественных гигантских рубцово-измененных и пенетрирующих язв.

У женщин болезнь протекает в скрытой, субклинической, форме. Перфорация язвы и кровотечения наблюдаются значительно реже, чем у мужчин.

Скрытые (латентные) язвы протекают маскируясь под холецистит, гастрит, энтероколит, гепатит или панкреатит. Такие язвы выявляются в том случае, если возникает осложнение — кровотечение, прободение желудка, или при тщательном исследовании желудка рентгенологическим или эндоскопическим способом.

Постбульбарная язва также диагностируется с большим трудом. Особенно трудно обнаруживаются рентгенологами язвы, локализующиеся на заднемедиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Язвы такой локализации, осложненные кровотечением, часто не диагностируются хирургами. Их принимают за холецистит, панкреатит. Пенетрируя в головку поджелудочной железы, они вызывают реактивное воспаление этого органа. У некоторых больных язвенную болезнь принимают за гепатит, так как в процесс вовлекаются печень и желчные протоки, что приводит к желтухе.

В III стадии течения хронической язвенной болезни признаков активности процесса не находят. Рентгенологическим и гастроскопическим методами выявляется рубцовая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки как постъязвенное осложнение. Длительно сохраняются признаки гиперплазии железистого эпителия при условии, если гастрит не начал трансформироваться в атрофический.

К основным осложнениям язвенной болезни относятся кровотечения, перфорация язвы, пенетрация в соседние органы, перерождение в рак, стеноз привратника, хлорпеническая кома. Частота этих осложнений различна. Перфорация желудка, пенетрация в соседние органы, стеноз привратника наблюдаются у 0,5—20 % больных. Раковое перерождение и хлорпеническая кома встречаются реже — у 0,5—2 % больных язвенной болезнью.

Язвенное кровотечение лет 20 назад встречалось у 50—70 % больных. По современным данным, желудочное кровотечение имеет место у 5—10% больных. Этот сдвиг в частоте осложнения в сторону уменьшения отражает достижения в ранней диагностике язвенной болезни и связан с расширением эндоскопических и рентгенологических исследований желудка.

Желудочные кровотечения могут быть острыми, массивными и скрытыми, небольшими, хроническими. Острые кровотечения — легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают слабость, головокружение, появляются бледность, тахикардия. Больной покрывается холодным потом. Наблюдается понижение артериального давления. Имеют место рвота массами коричневого цвета от солянокислого гематина и «дегтеобразный» стул.

О тяжести кровотечения судят по количеству рвотных масс, уровню артериального давления и по показателям содержания эритроцитов и гемоглобина в крови. При легкой степени кровотечения количество эритроцитов в крови выше 3,5 • 10 12 /л, уровень гемоглобина — больше 100 г/л, гематокритное число — выше 30%, частота пульса — до 80 в мин, систолическое АД — выше 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови — до 20 %.

Средняя степень кровопотери — количество эритроцитов колеблется от 2,5 до 3,5 • 10 12 /л, уровень гемоглобина — 80— 100 г/л, гематокритное число — 25—30 %, частота пульса — 80—100 в мин, систолическое АД— 100—110 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови — от 20 до 30 %.

Тяжелая степень кровопотери — количество эритроцитов в периферической крови меньше 2,5 • 10 12 /л, уровень гемоглобина — ниже 80 г/л, гематокритное число — ниже 25 %, частота пульса — выше 100 в мин, систолическое АД — ниже 100 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови — больше 30 %. Имеет место нейтрофильный лейкоцитоз.

Хроническое желудочное кровотечение сопровождается постепенным, медленным нарастанием анемии, носящей железодефицитный характер, так как при этом теряется определенное количество железа. Анемии свойствен также гипохромный характер, в крови наблюдается пониженное содержание железа (ниже 14,3—16,1 мкмоль/л, или 80— 90 мкг%). Регенераторная способность костного мозга, как правило, удовлетворительная (количество ретикулоцитов в крови повышено — больше 1 %).

В диагностике хронического желудочного кровотечения имеют значение наличие темного (иногда «дегтеподобного») стула, положительной реакции кала с бензидином (проводится после применения специальной диеты без мяса в течение 2—3 сут), данные рентгенологического исследования (наличие «ниши»), В ряде случаев показано гастроскопическое исследование для дифференциации язвенного кровотечения от ракового.

Стеноз привратника (пилоростеноз) развивается у больных язвенной болезнью с язвой, локализующейся в области привратника. Значительно реже у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки развивается стеноз двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника формируется в результате образования мощных пластов рубцовой ткани, которые, созревая, суживают просвет привратника или двенадцатиперстной кишки. В раннем периоде заболевания стойкий спазм привратника вызывает задержку пищи в желудке.

Основными признаками пилоростеноза являются указания на наличие язвенной болезни, повторяющихся рвот, начинающихся, как правило, после обильной еды, чувство тяжести в эпигастральной области, нередко тошноты.

Пилоростеноз может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. При компенсированном пилоростенозе изредка возникают рвоты после обильной еды и питья. При осмотре эпигастральной области отмечается мощная перистальтика желудка, определяемая по колебаниям брюшной стенки. Важен шум плеска жидкости в желудке, указывающий на потерю мышечного тонуса. Однако в этом периоде больной еще не теряет массы тела, нет признаков нарушения водного, электролитного, витаминного и других видов обмена.

Субкомпенсированный пилоростеноз характеризуется рвотами после приема пищи, задержкой пищи в желудке на 12 ч и больше, которая подвергается гниению. После повторных рвот возникают признаки гипохлоремии, хлоропении, признаки сложного нарушения водного и электролитного обмена (судороги конечностей, выраженная слабость). Наблюдаются нарушения питания и снижение массы тела на 5-10 %.

Декомпенсированный пилоростеноз проявляется частыми рвотами и болями в эпигастральной области. Из-за этого больные нередко отказываются от приема пищи, быстро худеют. У них отмечаются прежде всего нарушения водного и электролитного обмена: кожа становится сухой, дряблой, язык сухой, часто красный, покрытый серым налетом. В мышцах возникает наклонность к спазму, если их сдавливают или к ним прикасаются (симптом Хвостека, «рука акушера»). В условиях резко выраженного нарушения водного и электролитного обмена развивается гипохлоремическая кома. При пальпации желудка обнаруживается увеличение его размеров (большая кривизна определяется в гипогастрии), мощная перистальтика желудка, видимая через тонкую дряблую брюшную стенку. Определяется шум плеска жидкости в желудке.

Стеноз привратника находит подтверждение рентгенологическим и эндоскопическим методами. Принятая внутрь масса сернокислого бария задерживается в желудке и поступает в кишечник небольшими порциями. В желудке выявляется большое количество жидкости и слизи. Перистальтика глубокая, спастическая.

В процессе гастроскопии можно наблюдать суженный мощными Рубцовыми образованиями привратник. На слизистой оболочке обнаруживается большое количество жидкости. Слизистая в большинстве случаев становится атрофичной, бледной, сквозь нее просвечиваются сосуды. Полость желудка увеличена.

Зондовым методом извлекается большое количество желудочного содержимого натощак. При микроскопии содержимого желудка выявляется большое количество слизи, бактерий, скопления лейкоцитов в комочках слизи, остатки съеденной вечером пищи. Часовая желудочная секреция может быть увеличена, кислотность желудочного сока — несколько повышена. Однако у части больных желудочная секреция после стимуляции может быть снижена и кислотность желудочного сока также понижена.

При пилоростенозе отмечаются признаки общей слабости, обусловленной обычно сниженным содержанием в крови калия, низким диурезом, сниженным артериальным давлением. На ЭКГ выявляются симптомы нарушения реполяризации миокарда, экстрасистолы, тахикардия. Может развиваться токсический некроз почек, проявляющийся олигурией, протеинурией, гематурией. В крови наблюдается уменьшение» содержания основных электролитов — натрия, калия, кальция, хлора. Имеют место признаки гиповитаминоза: полиневриты (дефицит тиамина), дерматит и бурая окраска кожи на освещенных солнцем участках, атрофия кожи, анемия, макроцитоз, мегалоцитоз (дефицит никотиновой кислоты, витамина В12).

Хлорпеническая (хлоргидропеническая, гипохлоремическая) кома обусловлена нарушением водного, электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия вследствие значительных потерь организмом воды и солей, прежде всего хлоридов. Кома развивается в результате неукротимой рвоты при ряде заболеваний (панкреатит, гастроэнтерит, кишечная непроходимость и др.), и в первую очередь при стенозе привратника. Развитию комы способствуют приемы щелочей, усиленное потоотделение.

Основную патогенетическую роль играет потеря организмом кислых ионов, что ведет к метаболическому алкалозу, а также обезвоживание и потеря организмом натрия и калия, основных осмотических катионов. Возникают сгущение крови, снижение сократительной функции сердца, внутрисосудистая гиповолемия, нарушение микроциркуляции в органах и тканях, особенно в головном мозге. Содержание изолированного кальция в плазме вследствие алкалоза уменьшается, в результате этого повышается нервно-мышечная возбудимость и появляются судороги. Степень метаболического алкалоза уменьшается в связи с накоплением молочной кислоты и недоокисленных продуктов метаболизма в период судорог мышц, однако нарушения гидратации клеток и их электролитного состава, угнетение активности клеточных ферментов прогрессируют

Развитию комы предшествуют повторные рвоты. Постепенно нарастают слабость, утомляемость, жажда, иногда головная боль. Артериальное давление понижается. Наблюдается тахикардия. Возникают головокружения. Возможны обмороки. Диурез уменьшен. Судороги начинаются при прикосновении к мышцам, измерении артериального давления («рука акушера», симптом Хвостека — судороги мышц лица при поколачивании по скуловой дуге). Ритм сна нарушается. Затем присоединяется сонливость. Больной становится безразличным к окружающей среде, вялым. Развиваются прострация, глубокая оглушенность, сопор и кома.

Если нет сведений о заболевании язвенной болезнью, которые можно получить от родных и близких больному людей, необходимо учитывать следы рвоты, сухость кожи и видимых слизистых, значительное похудание больного. Заслуживают внимания такие симптомы, как глубокая перистальтика желудка, которая может определяться по колебаниям брюшной стенки, шум плеска жидкости в желудке. Гастроскопическое исследование больному в коматозном состоянии не выполняется. Используются в диагностике признаки обезвоживания организма — снижение тургора кожи и тканей, сухость слизистых оболочек, особенно языка, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки. Дыхание частое, поверхностное, Пульс малый, частый, тахикардия, глухие тоны сердца, артериальное давление снижено. Анурия. Судороги могут быть тетаническими, при более глубокой коме они проявляются как подергивания отдельных групп мышц. Сухожильные рефлексы угнетены. Возможны менингеальные признаки.

Выявляются признаки сгущения крови, повышение показателя гематокрита. Азотемия. Содержание натрия, калия, кальция в крови определяется на нижнем уровне нормы или значительно уменьшено. Выявляется высокий лейкоцитоз в крови.

Хлоргидропеническая кома отличается от диабетической по степени гипергликемии и от уремической — по степени азотемии и повышению артериального давления. В последнем случае могут быть трудности в трактовке азотемии, которая имеет место при хлоргидропенической коме и уремии. Но при хлоропении она менее выражена. Кроме того, заболевание почек сопровождается отеками, стеноз привратника же — снижением массы тела. Церебральная кома при заболеваниях головного мозга (энцефалиты, менингиты, инсульты, опухоли и др.) отличается от хлоргидропенической комы тем, что сопровождается определенной неврологической симптоматикой, изменениями в составе спинномозговой жидкости (плеоцитоз, белок).

Прободение желудка. Возникает, как правило, внезапно. У 90 % больных имеются указания на заболевание язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, но у 10 % больных прободение желудка и перитонит — первые проявления болезни. В момент повреждения серозной оболочки желудка и раздражения брюшины кислым его содержимым возникают чрезвычайно сильные, «кинжального» характера боли в эпигастральной области. Больной часто придерживает живот руками, остерегается двигать туловищем, кашлять. Через несколько часов боль распространяется по всему животу. Кожа становится бледной, покрывается холодным потом. Пульс слабый, редкий. Артериальное давление нормальное, у 20 % больных — пониженное. Могут быть рвота и 1—2 раза жидкий стул. С наступлением диффузного перитонита рвоты становятся более частыми. Температура тела нормальная или пониженная.

Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Определяется выраженное мышечное напряжение брюшной стенки в подложечной области, а при разлитом перитоните напряжена брюшная стенка всего живота. У людей старых, истощенных напряжение мышц живота может отсутствовать. Вследствие скопления воздуха в верхней части живота печеночная тупость может исчезнуть. Наступает парез мышц кишечника, и это приводит к метеоризму кишечника, нарушению перистальтики, затруднению в отхождении газов. Акт дефекации также затруднен. Перистальтика кишечника и характерные его шумы не выслушиваются.

Через 6—8 ч после прободения язвы появляются признаки диффузного перитонита: разлитая по животу боль, тахикардия, нитевидный пульс, высокая температура с ознобом или без озноба, вздутие живота, икота, рвоты. Кожа становится бледной, покрыта холодным потом, черты лица заостряются, глаза впалые (лицо Гиппократа). Голос глухой, больные говорят тихо. Нос становится заостренным, синюшным.

Важными в диагностике являются признаки раздражения брюшины — напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Всякое дотрагивание до живота, поколачивание по его стенке сопровождаются сильными болями. Боль усиливается в момент отрыва руки от брюшной стенки.

В период распространения бактерий и воспалительной реакции по брюшине температура тела повышается до 38—39 °С, затем через короткое время понижается иногда до нормы и ниже ее. Рвота отмечается при перитоните почти всегда. Выпитая жидкость вскоре извергается вместе с желчью, иногда с примесью крови или временами с примесью каловых масс.

Пульс становится частым и слабым. Артериальное давление понижается. Иногда развивается тяжелый коллапс. Тоны сердца глухие. Дыхание частое, поверхностное из-за болезненности при глубоком вдохе. Быстро увеличивается лейкоцитоз крови. Наблюдается нейтрофилез, в лейкоцитах появляется токсическая зернистость как признак нарастающей интоксикации, исчезает эозинофилия. Увеличена СОЭ.

Сознание остается ясным до конца жизни. У некоторых больных развивается эйфория — они перестают жаловаться на боли, лежат спокойно, отвечают на вопросы, считают, что выздоравливают. В то же время сердечная деятельность с каждым часом ослабевает.

Прикрытая перфорация быстро отграничивается из-за сращения стенок желудка с соседними органами (поджелудочной железой, печенью, сальником). Желудочное содержимое в брюшную полость не попадает. У больного после возникновения острых, «кинжальных» болей в эпигастральной области признаки перитонита не нарастают. Боли становятся упорными, постоянными вследствие пенетрации язвы в соседние органы.

В ряде случаев картина перитонита недостаточно отчетлива и болевой синдром в животе становится основой для дифференциации прободной язвы с другими заболеваниями. Следует иметь в виду пневмонии в нижних долях легких, базальные (диафрагмальные) плевриты, инфаркт миокарда (часто задней стенки мышц сердца), табетические кризы, свинцовую колику, тромбоз мезентериальных сосудов. При рвоте и поносе нужно думать о бактериальных токсикоинфекциях, тифопаратифозных заболеваниях. В ряде случаев острый перитонит в начальном периоде развития приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, внематочной беременностью, мочекаменной болезнью. Для каждого из перечисленных заболеваний имеются свойственные им признаки.

Пенетрация язвы в соседние органы наблюдается при хроническом течении язвенной болезни, когда разрушающее влияние желудочного сока воздействует не только на все слои стенки желудка, но и на соседние органы, к которым прилегает желудок или пораженная часть двенадцатиперстной кишки и с которыми она спаивается мощными спайками, воспалительными рубцами. Причина глубокого разрушения тканей желудка и соседних органов скрывается за высокой агрессивностью желудочного сока и низкой сопротивляемостью тканей протеолитической активности желудочных ферментов.

Вокруг глубокой язвы формируется зона воспаления, постепенно замещающаяся рубцовой тканью. Сосуды, окруженные рубцами, не спадаются, если разрушается их стенка, зияют и кровоточат. Воспалительный процесс поражает также серозную оболочку. Ее листки, покрывающие пораженную часть желудка или двенадцатиперстной кишки, слипаются с серозной оболочкой прилегающего органа. В соседнем органе развивается обширная зона воспаления. На течении заболевания отражается раздражающее действие желудочного сока, развитие воспаления и разрушения соседнего органа.

Наиболее ранним признаком пенетрации язвы в соседние органы является изменение характера боли. Болевая реакция теряет /Зависимость от приема пищи и становится более постоянной. У части больных меняется ее локализация. Так, при поражении печени боли начинают локализоваться в правом подреберье, при вовлечении в процесс головки поджелудочной железы — в мезогастрии, отдают в спину, при поражении чревного сплетения иррадиируют в спину, поясницу.

Появляются другие признаки, связанные с поражением соседних органов. Так, у части больных наблюдается увеличение размеров печени, у некоторых из них отмечается желтуха в результате вовлечения в процесс печени или общего желчного протока. В случае поражения поджелудочной железы имеют место сильные боли в подложечной области или левом подреберье. У некоторых больных выявляются повышение активности амилазы в крови и моче и желтуха из-за поражения общего желчного протока, проходящего рядом с головкой поджелудочной железы.

Поражения соседних органов при пенетрации язвы определяются методом ультразвуковой диагностики. В печени диагностируются как очаги развития соединительной ткани (очаговый реактивный гепатит) Поджелудочная железа увеличивается в размерах и уплотняется. В парааортальной области обнаруживаются увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Рентгенографическим методом выявляется в большинстве случаев глубокая «ниша», проникающая глубоко за пределы стенки желудка.

Глубокие и проникающие в соседние органы язвы привратника и двенадцатиперстной кишки приводят к стенозу привратника и двенадцатиперстной кишки.

Раковое перерождение язвы. Зарождение раковой опухоли в краях язвы происходит незаметно. У части больных очень долго сохраняются прежние признаки заболевания — боли, усиливающиеся после приема пищи с определенной временной закономерностью. Однако у большинства состояние и ощущение существенно изменяются. Боли становятся более постоянными, не зависят от приема пищи. Как правило, они менее выражены. Развиваются анорексия, отвращение к пище, что ведет к уменьшению массы тела. Отмечается быстрое снижение желудочной секреции и кислотности желудочного сока. Имеет место анемия вследствие кровопотери. Увеличивается СОЭ.

Важную роль в диагностике ракового перерождения язвы играют зондовый гастроскопический и рентгенологический методы исследования. При исследовании желудочного содержимого тонким зондом в осадке его под микроскопом обнаруживаются скопления раковых атипичных клеток. Чтобы улучшить результаты, в некоторых случаях делается промывание желудка 100 мл изотонического раствора через тонкий зонд и в осадке промывных вод исследуются атипичные клетки.

При применении гастроскопического метода обращается внимание на нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг нее, красный цвет язвенного рубца на фоне окружающей бледной слизистой оболочки, опухолевидные разрастания в самой язве или по ее краям. Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии через гастроскоп.

Рентгенологическое исследование позволяет заметить изменение конфигурации хронической язвы. Она не уменьшается под влиянием лечения. Появляется ригидность слизистой оболочки в районе язвы. Складки слизистой вокруг нее располагаются беспорядочно, радиарная их конфигурация нарушается. В зоне язвы отсутствует перистальтика. Таким образом, рентгенологический метод дает возможность только заподозрить раковое перерождение язвы в раннем ее периоде.

Лечение язвенной болезни должно быть индивидуализированным, комплексным, направленным прежде всего на заживление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также на нормализацию функции печени, поджелудочной железы, кишечника и других органов.

Лечебные диеты. Диетическое лечение имеет большое значение как лечебный и профилактический фактор. Пища оказывает на весь организм интенсивное и разностороннее влияние. В пище, если рацион составлен правильно, содержатся необходимые пластические вещества, витамины. Она нормализует функцию нервной системы, кровообращение и функцию органов пищеварения. Стимулируя обменные процессы, пища интенсивно влияет на течение обменных процессов в печени и уменьшает интоксикацию организма. Посредством пищевого рациона можно регулировать водный и электролитный обмен.

М. И. Певзнер предложил применять для лечения язвенной болезни специальные диеты, приготовленные с соблюдением принципа химического и физического щажения желудка. По своему рациону, следовательно, по набору продуктов, химическому составу, калорийности диеты разделяются на № 1а, 16 и 1. Наряду с принципом щажения используется принцип возрастающей диетической нагрузки. Пища разнообразна и полноценна. Она богата витаминами, солями, вместе с тем не объемна. Количество поваренной соли ограничено, а солей кальция увеличено с целью усиления противовоспалительного эффекта диеты.

При обострении язвенной болезни и наличии язвенной «ниши» в течение 7—12 дней больному необходимы постельный режим и диета № 1а. Эта диета содержит 70 г белка, 100 г жира, 200 г углеводов, 7—8 г хлорида натрия. Калорийность — 2000—2100 ккал. При этой диете дается повышенное количество витаминов (ретинола — 1 мг, тиамина, рибофлавина — по 4 мг, никотиновой кислоты — 30 мг, аскорбиновой кислоты — 100 мг) Больным разрешаются слизистые отвары из круп, суфле из рыбы и мяса, жидкая каша из различных круп, яйца всмятку, паровое суфле, кисели из фруктовых соков, молоко цельное сгущенное, сливки, суфле из творога, сливочное масло, оливковое масло. Питание шестиразовое без хлеба.

На 2—3-й неделе лечения назначают диету № 16. Она расширяется за счет введения сухарей до 70—100 г В ней содержится белка 100—110 г, жира—100—110 г, углеводов — 250—260 г. Калорийность — 2500—2600 ккал. Рацион складывается из следующих блюд, слизистые отвары из круп и отрубей, мясо, рыба, суфле, пюре, кнели, паровой рулет, каши протертые с молоком, кисели из фруктовых соков, желе, молоко цельное, сгущенное, сливки, сыр протертый, сливочное и оливковое масло и др

Диета № 1 назначается на 3—4-й неделе лечения; она включает белый хлеб черствый или сухари, супы из протертых круп, овощей, молочные блюда с макаронными изделиями, говядину, кроличье мясо, приготовленное на пару, отварное, овощные пюре. Разрешаются каши, пудинги, другие блюда из круп, пюре, суфле, яйца всмятку или паровой омлет, сливки, молоко, некислая сметана, творог, сырковая масса. В рацион входят спелые фрукты, ягоды, кроме кислых сортов, в натуральном, запеченном или вареном виде, соки ягодные, фруктовые, кофе с молоком, какао, черная икра, докторская колбаса, вареная несоленая ветчина, масло сливочное, оливковое. Диета содержит 100 г белка, 100 г жира, 400—450 г углеводов, калорийность ее — 3000—3100 ккал. Питание 5—6-разовое при полупостельном режиме.

Больным, у которых причиной обострения заболевания являются нарушения диетического режима и не выявлена рентгенологически «ниша» или гастроскопически язва желудка или двенадцатиперстной кишки, диетическое лечение можно начать с диеты № 16 или 1.

При стенозе привратника у больных, как уже отмечалось, возникает непрерывная рвота, имеют место нарушение содержания в крови хлорида натрия, обеднение организма жидкостью, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение почечного кровотока. В крови накапливаются остаточный азот, мочевина, в ряде случаев появляются признаки интоксикации. При этих показаниях больному назначаются диеты высокой калорийности в малом объеме. Пища должна содержать достаточное количество белка, жира, легкорастворимых углеводов, насыщена витаминами (группы В, аскорбиновой кислотой). Пища дается небольшими порциями с соблюдением интервалов в 3—4 ч. При выраженном стенозе привратника дополнительно вводится подкожно, внутривенно или через прямую кишку (лечебная клизма) 1—2 л изотонических растворов глюкозы, хлорида натрия, растворов Рипгера, Вишневского и др.

Больным с желудочным кровотечением в настоящее время назначается диета Мейленграхта. Голодный режим не оправдал себя, так как у больных возникают тяжелые нарушения метаболизма, усиливается кровопотеря, развиваются тяжелые нарушения гемодинамики. В первый день после кровотечения больной получает около 2000, а в дальнейшем — до 3000 ккал. В диету включаются в увеличенном количестве сливки (400—500 г), сливочное масло, яичные желтки, обладающие коагулирующим и антацидным свойствами. Кроме того, больным делаются повторные переливания крови, кровоостанавливающих средств (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, хлорид кальция). В течение первых пяти дней разрешаются масло, сливки, молоко, манная, рисовая (протертая) каши, мясное суфле, картофельное пюре, яйца всмятку, до 100 г черствого хлеба. Затем таким больным показаны диеты № 16 или 1 Если кровотечение восстанавливается медленно из-за дефицита железа, больным следует включать в рацион больше мясных блюд, продукты из печени, блюда из дрожжей, гематоген, препараты железа.

Больные с желудочным кровотечением, даже самым легким, должны быть доставлены в хирургический стационар и находиться под наблюдением хирурга до тех пор, пока не будет решен вопрос о необходимости или целесообразности хирургического лечения.

С целью предупреждения рецидивов язвенной болезни диетическое лечение нужно применять 2—4 раза в год и проводить его в диетических столовых, санаториях и профилакториях. В таких случаях диеты строятся с соблюдением принципов химического и механического щажения. Пища принимается 5—6 раз в сутки. Калорийность диеты повышается до 3500—4000 ккал.

Медикаментозное лечение язвенной болезни. Используются различные препараты, наиболее часто антациды, средства, влияющие на различные отделы нервной системы и на моторно-эвакуаторную функцию желудка, а также средства, улучшающие трофику слизистой оболочки желудка.

Антациды назначаются главным образом больным с повышенной желудочной секрецией и высокой кислотностью желудочного сока. Антациды применяются при язвенной болезни давно. Внезапное повышение кислотности желудочного сока и возникновение спазма привратника сопровождаются обычно сильными болями в эпигастральной области, и применение антацидов устраняет болевые ощущения. Антациды делятся на всасывающиеся (бикарбонат натрия, карбонат кальция, углекислая и жженая магнезия) и невсасывающиеся (коллоидные растворы — гели гидрата окиси алюминия, гидрата окиси магния и трисиликата магния, например алмагель, фосфалюгель)

Полагают, что бикарбонаты, принятые натощак, малоэффективны Лучшее действие они оказывают после еды, на высоте желудочной секреции. В течение ряда десятилетий применяется смесь Бурже, состоящая из 40 г бикарбоната натрия, 30 г сернокислого натрия и 30 г сернокислого магния, 10 г фосфорнокислого натрия. Эта смесь растворяется в 1/2 стакана воды и принимается внутрь по столовой ложке 4—5 раз в сутки. Лицам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при которой боли возникают поздно после еды, бикарбонаты показаны также после еды через 1 —1/2 ч, чтобы предупредить болевые ощущения.

Разовая доза бикарбоната натрия (или других ощелачивающих средств) колеблется от 0,5 до 2 г, что определяется по эффективности их действия. Часто бикарбонат натрия назначается вместе с холинолитическими средствами (таблетки бекарбона), обволакивающими, адсорбирующими и другими веществами (таблетки викалина, викаира).

Алмагель — комбинированный препарат, содержащий специально приготовленный гель алюминия гидроокиси с добавлением окиси магния и Д-сорбита. Это жидкость белого цвета, сладкого, слегка вяжущего вкуса. Алмагель-А дополнительно содержит на каждые 5 мл геля 0,1 г анестезина. Алмагель принимается внутрь по 1—2 чайные ложки 4 раза в день за 30 мин перед едой. Производится в Болгарии. Фосфалюгель (югославский препарат) состоит из фосфата алюминия, геля пектина и агар-агара. Антацидное действие фосфалюгеля связано с буферной активностью фосфата алюминия. Алмагель и фосфалюгель не вызывают дополнительной секреции соляной кислоты, ослабляют активность пепсина путем изменения рН среды в щелочную сторону.

Широко применяется издавна известный раствор 0,1 г ляписа (азотнокислое серебро) на 200 мл воды. Принимается по 1 столовой ложке за полчаса до еды. Он оказывает легкое прижигающее действие на слизистую оболочку желудка, стимулирует выделение слизи, оказывает болеутоляющий эффект и способствует заживлению язвы.

Ощелачивающим действием обладают облепиховое масло и бальзам Шостаковского. Облепиховое масло получают из плодов облепихи. Оно содержит смесь каротина, каротиноидов, токоферолов, глицеридов олеиновой, линолевой, пальмитиновой, стеариновой кислот. Принимается внутрь по 1 чайной ложке 2—3 раза в день.

Винилин, или бальзам Шостаковского,— густая, вязкая жидкость со специфическим запахом. Для приема внутрь препарат выпускается в капсулах по 1,4 г. Принимается 1 раз в сутки через 5—6 ч после еды. Рекомендуется использовать капсулы в 23—24 ч, через 4—5 ч после легкого ужина. В первый день рекомендуются три капсулы, затем — по 5 капсул ежедневно. Курс лечения продолжается 18—20 дней.

В качестве вяжущего и отчасти антисептического средства при язвенной болезни показан висмута нитрат основной. Этот порошок назначается внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день. Висмут входит в состав таблеток викалина (висмута нитрата основного — 0,35 г, магния карбоната основного — 0,4 г, натрия гидрокарбоната — 0,2 г, порошка корневища аира и коры крушины — по 0,025 г, рутина и келлина — по 0,05 г) и таблеток викаира (висмута нитрата основного — 0,35 г, магния карбоната основного — 0,4 г, натрия бикарбоната — 0,2 г, порошка корневища аира и коры крушины — по 0,025 г). Близок по составу к викаиру заграничный препарат «Ротер». Эти препараты назначаются через 1 — 1,5 ч после еды 3 раза в день. Запиваются 1/4 стакана воды. Таблетки обладают послабляющим действием. После викалина кал приобретает темно-зеленый или черный цвет. Викаир также окрашивает кал в черный цвет.

При язвенной болезни наиболее часто применяется седативная терапия. Под ее влиянием уменьшается раздражительность больного, улучшается сон. Средства седативной терапии нормализуют функцию подкорковых центров, а также воздействуют на функцию вегетативной нервной системы.

Применяются препараты валерианового корня, пустырника, бром-камфоры. Они оказывают успокаивающее и тонизирующее действие. При нарушении сна используется люминал в небольших дозах — по 0,025 г 2 раза в день или 0,05 г на ночь. Могут применяться в малых дозах также барбамил, нембутал. На ночь показан ноксирон по 0,25 г. Мепробамату свойственно седативное действие, он оказывает влияние на гипоталамическую область. Назначается по 0,2 г 1—2 раза в день (утром и на ночь в течение 3—4 нед).

Холинолитические средства давно применяются для лечения язвенной болезни. К настоящему времени их количество увеличилось. Основное свойство препаратов этой группы — способность блокировать функцию холинореактивных систем, оказывающих влияние на функцию секреторного аппарата организма и на гладкую мускулатуру желудка и кишечника. Холинорецепторы подразделяются на м- и н-холинорецепторы, находятся они в различных отделах центральной нервной системы; м-холинорецепторы чувствительны к мускарину, н-рецепторы — к никотину. М-холинорецепторы обнаруживаются в постганглионарных волокнах нервов сердца, гладкой мускулатуры, в железах, н-холинорецепторы расположены в области ганглионарных синапсов и соматических нервно-мышечных синапсов.

Основным антихолинергическим средством, наиболее часто применяемым для лечения язвенной болезни, является атропин — алкалоид красавки, белены, дурмана и других растений. 0,1 % раствор атропина вводится подкожно по 1 мл 2—3 раза в день; существует его форма в таблетках и растворах (0,1 %) по 0,25—1 мг 1—2 раза в день. Настойка красавки (по 5—10 капель) и экстракта красавки (по 0,01—0,02 г) используется вместо атропина.

Синтетические антихолинергические средства оказались более эффективными, чем алкалоиды красавки. К ним относятся спазмолитин (назначается после еды по 0,05—0,10 г 2—4 раза в сутки), апрофен (0,025 г в таблетках 2—4 раза в день и в ампулах 1 % раствор по 1 мл, применяется подкожно), арпенал (0,05 г в таблетках 2—4 раза в сутки), метацин (0,002 г в таблетках 2—3 раза в день и 0,1 % раствор по 1 мл в ампулах).

Наблюдается индивидуальная чувствительность к атропину. При повышенной чувствительности к препарату или завышенной его дозе отмечается очень сильная сухость во рту. При правильно подобранной дозе сухость во рту легкая, проходящая через 2—3 ч.

В последние годы для лечения язвенной болезни применяются спазмолитические средства изохинолиновой группы: папаверина гидрохлорид (0,04 г в таблетках или 2 % раствор по 1—2 мл для подкожного введения), но-шпа (таблетки по 0,04 г или 2 % раствор по 2 мл в ампуле). Они в меньшей мере, чем атропин, оказывают влияние на секреторный аппарат желудка, но лучше переносятся.

Ганглиоблокирующие препараты испытаны в лечении язвенной болезни. Они препятствуют передаче возбуждения в узлах вегетативной нервной системы, разъединяют нервные центры с исполнительными органами, предоставляя последним таким образом покой, и оказывают влияние на течение трофических процессов, особенно если они вызваны дисфункцией вегетативной нервной системы. При язвенной болезни ганглиоблокирующие препараты воздействуют также на секреторный аппарат желудка. Однако установлено, что для достижения желаемой цели необходимо применять ганглиоблокирующие средства в относительно больших дозах. Это вызывает ряд побочных реакций: метеоризм кишечника, который ухудшает самочувствие больного, ортостатический коллапс, артериальную гипотензию, обмороки, гипогликемию. Наблюдались случаи привыкания и непереносимости отдельных препаратов этой группы.

К числу ганглиоблокирующих средств относятся бензогексоний (в таблетках по 0,1 г или в растворе 2,5 % 1 мл в ампулах), пентамин (5 % раствор — 1 мл), гигроний (ампулы, содержащие по 0,1 г препарата), пахикарпин (3% раствор — по 2 мл), пирилен (в таблетках по 0,005 г), темехин (по 0,001 г в таблетках). Применяются наиболее часто пахикарпин, темехин в таблетках. Лечение препаратами осуществляется в том случае, если больной находится в больнице на постельном режиме. После приема лекарства больной должен быть в постели в течение 1—2 ч во избежание ортостатического коллапса.

На нервную систему оказывает влияние новокаин. При язвенной болезни новокаин применяется внутрь и внутривенно: 0,5 % его раствор используется внутрь по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, внутривенно — 0,25% раствор по 10—15 мл в день в течение 10 дней. При сильных болях показана паранефральная блокада новокаином. Под влиянием новокаина у больных уменьшается желудочная секреция, понижается возбудимость холинореактивных систем, улучшается функция вегетативной нервной системы.

Средства, влияющие на симпатоадреналовую систему, особенно блокаторы альфа- или бета-адренорецепторов, являются средствами выбора при язвенной болезни, протекающей одновременно с повышением артериального давления, нарушением ритма сердца и рефлекторной стенокардией. Применение лекарств этой группы основано на том, что симпатоадреналовая система оказывает трофическое воздействие на желудок, и расстройство ее деятельности отражается на функции этого органа. Расстройства функции вегетативной нервной системы наблюдаются при язвенной болезни. В клинике получены данные, подтверждающие целесообразность применения при язвенной болезни лекарств этой группы. Так, под влиянием блокатора альфа-адрено-рецепторов пирроксана, используемого внутримышечно по 30 мг, у больных наблюдается снижение содержания пепсина и соляной кислоты в желудочном соке, изменяется рН внутрижелудочной среды. При лечении индералом и атропином уровень соляной кислоты и пепсина снижался у больных язвенной болезнью интенсивнее, чем при лечении только атропином.

Симпатолитик изобарин (исмелин) положительно воздействует на моторно-эвакуаторную функцию желудка лиц с язвенной болезнью: под его влиянием она нормализуется. Этот препарат целесообразно назначать при пилороспазме и субкомпенсированном пилоростенозе. Он применяется у лиц с язвенной и гипертонической болезнью.

Антигистаминные препараты используются при язвенной болезни с различной целью. Установлено, что желудочная секреция существенно изменяется под влиянием гистамнна. При язвенной болезни снижается активность фермента гистаминазы. Антигистаминные средства оказывают не только определенное влияние на секрецию желудочного сока, но и на состояние нервной системы, понижают ее возбудимость, улучшают сон, уменьшают выраженность нарушений моторно-эвакуатррной функции желудка. Однако такие антигистаминные средства, как димедрол, пипольфен или супрастин, применяются как средства выбора, оказывающие прежде всего легкое седативное действие, и как средства, нормализующие функцию желудка, но действующие слабо. Антигистаминные средства не лишены побочных влияний. Они вызывают сонливость, чувство разбитости, что снижает трудоспособность человека. Дипразин может вызвать сухость во рту, тошноту, при внутримышечном его использовании у части больных возникают болезненные инфильтраты, а при внутривенном применении — выраженное понижение артериального давления.

Клетки желудка содержат Н2-рецепторы гистамина, чувствительные к циметидину (синонимы: цинамет — препарат югославского производства, тагамет и др.). Основным фармакологическим эффектом этого препарата является угнетение секреции желудочного сока, связанное с блокадой Н2-рецепторов гистамина в стенке желудка. Он угнетает спонтанную секрецию и стимулированную гистамином, пентагастрином, кофеином, а также секрецию, вызванную механическим раздражением желудка. Циметидин мало влияет на секрецию, вызванную карбохолином. В отличие от других антигистаминных средств препарат не воздействует на адренергические рецепторы желудка, не оказывает анестезирующего эффекта. Циметидин легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, но не проникает в центральную нервную систему. Применяется циметидин для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденнтах, протекающих с повышенной желудочной секрецией. Препарат назначается в виде таблеток или порошка: по 0,2 г 3 раза в течение дня, а перед сном — 0,4 г (всего 1 г в сутки). При необходимости суточная доза увеличивается до 1,6 г. Курс лечения продолжается 4—6 нед. После окончания основного курса присоединяется поддерживающее лечение: по 0,4 г циметидина на ночь или по 0,2 г утром и вечером на протяжении 2—3 мес. Прекращается лечение постепенно, лекарство отменяется по 0,2 г через 1—2 дня, так как внезапное прекращение лечения может вызвать обострение болезни.

Циметидин не лишен побочных реакций. У больных могут отмечаться диарея, боли в мышцах, аллергические реакции, головные боли, головокружения, депрессия, импотенция. Препарат стимулирует секрецию пролактина. Наблюдается также угнетение в желудке синтеза гастромукогтротеида, ухудшение функции печени. Возможно поражение почек. Препарат противопоказан женщинам во время беременности и в период кормления грудью, лицам с заболеваниями печени и почек, детям и подросткам.

Из средств, усиливающих регенерацию слизистой оболочки желудка, наибольший интерес представляют те, которым свойственно специфическое действие при язвенной болезни. Это ликвиритон — препарат отечественного производства, полученный из лакричного (солодкового) корня. Препарат содержит сумму флаваноидов из корней солодки уральской или солодки голой. Он обладает противовоспалительным действием, спазмолитическим и антисекреторными эффектами при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах и гастродуоденнтах с повышенной желудочной секрецией. Препарат выпускается в таблетках по 0,1 г и назначается внутрь по 0,1 —0,2 г 3—4 раза в день за полчаса до еды. Курс лечения — 20—30 дней. Препарат хорошо переносится и не вызывает побочных реакций.

При язвенной болезни и эрозивных гастритах назначается аллантон — препарат из корней девясила высокого, который содержит сумму секвитерпеновых лактонов. Препарат обладает противовоспалительным действием, укрепляет капилляры, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка при эрозиях и язвенном. поражении. Выпускается в таблетках. Назначается по 0,1 г 3—4 раза в день за полчаса до еды. Курс лечения продолжается 4—8 нед. Одновременно можно назначать другие препараты. В первые дни лечения могут усиливаться боли в животе, которые легко устранить папаверином, но-шпой, атропином или алмагелем. Аллергическая реакция возникает редко.

Для лечения язвенной болезни используется метилурацил. Это производное пиримидина, родственное пентоксилу. Оба препарата обладают анаболическим эффектом, ускоряют процессы клеточной регенерации, заживление язв и ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты. Они оказывают также противовоспалительное действие, усиливают главным образом лейкопоэз. Метилурацил и пентоксил применяются при интоксикациях, сопровождающихся легким угнетением лейкопоэза и лейкопениями. При язвенной болезни метилурацил используется по 0,5 г 3 раза в день. Лечение продолжается 30—40 дней и больше. В большинстве случаев метилурацил хорошо переносится. У некоторых больных он вызывает жжение в эпигастральной области. Наблюдались аллергические реакции в форме уртикарной сыпи. Некоторые больные жалуются на головную боль после приема метилурацила, у других возникают головокружения. Пентоксил принимается по 0,2—0,3 г 3 раза в день (выпускается в таблетках по 0,2 г). Препарат обладает местным раздражающим действием, может вызвать у части больных диспептические явления. Большинство больных переносит его хорошо.

Пентоксил и метилурацил существенно не влияют на желудочную секрецию, кислотообразование и синтез протеолитических ферментов. При язвенной болезни эти препараты назначаются одновременно с антацидами. Они более эффективны у лиц с язвенной болезнью нервно-психического, нервно-эндокринного и воспалительного происхождения, чем у лиц с язвами токсического или генетического характера. Эффект выше у людей с непродолжительным течением заболевания и с умеренными нарушениями секреторной функции желудка.

В течение ряда лет изучалось влияние оксиферрискорбона на заживление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Применяется оксиферрискорбон натрия по 30—60 мг внутримышечно ежедневно в течение 10—20 дней. После 20-дневного перерыва курс лечения повторяется. Препарат представляет собой лиофилизированный порошок коричневого цвета по 30 мг во флаконе, который перед употреблением растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия (2 мл раствора на 15 мг препарата, 3 мл — на 30 мг). Оксиферрискорбон вводится внутримышечно одновременно с новокаином, сульфатом атропина или другими препаратами. Лекарство оказывает противовоспалительное действие и способствует процессу рубцевания. Однако эффективность его при язвах двенадцатиперстной кишки противоречива. Полагают, что он повышает в определенной мере желудочную секрецию и кислотообразование. Но вместе с тем имеются положительные отзывы об оксиферрискорбоне при лечении больных с язвенной болезнью желудка и хроническими гастритами, больных с длительным анамнезом, заболеваниями, рефрактерными к обычным методам лечения.

К. И. Широкова сообщает, что способностью тормозить кислотообразование обладают простагландины. Это группа биогенных физиологически активных веществ, содержащихся в различных органах и тканях, которые относятся к классу жирных кислот. Биогенными предшественниками простагландинов являются арахидоновая и некоторые другие (дигомолиноленовая) ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в фосфолипидах клеточных мембран. Простагландинам свойственна многогранная физиологическая (фармакологическая) активность. Наиболее характерными являются влияния на сократительную активность гладкой мускулатуры, секрецию, кровообращение (включая микроциркуляцию). При язвенной болезни наиболее активен простагландин E1 (ПГЕ1),тормозящий секрецию желудочного сока и выделение соляной кислоты и пепсина. Сосудистые эффекты простагландинов связываются с усилением адренергического влияния — одни из них суживают сосуды, другие — расширяют. Действие простагландинов на сосуды объясняется увеличением (или уменьшением) внутриклеточного содержания аденозинмонофосфата (АМФ). При лечении простагландинами в течение 2 нед отмечено ускорение заживления язвы. Однако метилпростагландин вызывал также побочные реакции: дискомфорт в брюшной полости, поносы.

Солкосерил — экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от белка, лишенный антигенных свойств. Применяется для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей при трофических язвах и язвенной болезни. Назначается в виде инъекций — внутривенно как обычные инъекции (1—2 ампулы) или капельно (3—5 ампул в 250 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора). Обычно лечение продолжается 4—8 нед. После полной эпителизации язвы препарат используется внутримышечно в течение 2—3 нед (по 1—2 ампулы в нед). Препарат, как правило, хорошо переносится больными.

Анаболические препараты обладают избирательной анаболической активностью и лишены андрогенного действия. Им присуща способность стимулировать синтез белка, задерживать в организме азот, оказывать положительный эффект на азотистый обмен, уменьшать выделение почками мочевины. Одновременно при их применении наблюдается задержка в организме необходимых для синтеза белков, калия, серы, фосфора. Они содействуют фиксации кальция в костях, улучшают общее состояние больного, способствуют увеличению массы тела.

При язвенной болезни используются различные анаболические препараты: метандростенолон, неробол (назначаются в таблетках по 5 мг 3 раза в сут), ретаболил (по 1 мл 5 % раствора в масле, 50 мг препарата применяется внутримышечно 1 раз в 2—3 нед) или силаболин (5 % раствор в масле по 1 мл вводится внутримышечно I раз в 7—14 дней). Масляные растворы анаболических средств перед введением подогреваются в горячей воде и вводятся глубоко внутримышечно. Анаболические средства полезны при всех стадиях язвенной болезни, но более целесообразно назначать их при II стадии, когда имеют место органические изменения и распад слизистой оболочки желудка. Их используют при пилоростенозе, когда масса тела больного снижена, но в таком случае нужно обеспечить достаточное поступление в организм питательных средств.

Поливитаминные препараты устраняют при язвенной болезни дефицит витаминов. Достаточное насыщение организма витаминами необходимо для нормализации нарушенных метаболических процессов. Витамины оказывают специфическое воздействие на метаболический процесс. Например, никотиновая кислота обладает противопеллагрическим эффектом, улучшает углеводный обмен, действует положительно при легких нарушениях углеводного обмена и легких формах диабета, при заболеваниях сердца, печени, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оказывает сосудорасширяющее действие. Поливитаминные препараты взаимно усиливают свойственные им физиологические эффекты. Так, витамин Р оказывает тормозящее влияние на проницаемость капилляров. Аскорбиновая кислота усиливает эффект витамина Р. Фолиевая кислота и цианокобаламин взаимно умножают влияние на кроветворную систему и гемопоэз. При применении комплексных препаратов токсичность витаминов уменьшается. Комбинированные поливитаминные препараты оказывают на организм влияние, подобное анаболическому. Заживлению язв в большей степени способствует витамин А (ретинол), содержащийся в следующих поливитаминных препаратах: аевит, пангексавит, гептавит, декамевит, аэровит, гексавит, ундевит, ревит, ренивит, квадевит, глутамевит. Поливитаминные препараты приготовлены в форме драже. Они применяются во время еды или после нее по 1—5 драже в день. Продолжительность лечения поливитаминными средствами — 2—3 мес.

При язвенной болезни используется витамин U — метилметиониь сульфония хлорид, содержащийся в значительном количестве в капусте.

Полагают, что метилметионинсульфония хлорид стимулирует заживление поврежденной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Важнейшим механизмом репаративного процесса является обеспечение слизистой оболочки метильными группами, необходимыми для синтетических процессов в клетках. Витамин U метилирует гистамин и превращает его в неактивную форму. Принимая витамин U, больные отмечают уменьшение боли в животе. Метилметионинсульфония хлорид выпускается в таблетках, содержащих 0,05 г основного вещества. Применяется он по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

Для лечения язвенной болезни предложено и испытано множество других лекарственных препаратов и их комбинаций. Так, применялись тиамин и кокарбоксилаза, АТФ, экстракт алоэ, ФиБС, масло облепихи, настой льняного семени, настой ромашки, пантокрин, желчегонные средства и др. Авторы находили полезность такого лечения. Однако и сегодня основными способами терапии язвенной болезни остаются антациды, холинолитики, анаболические или поливитаминные препараты, диета и тепловые процедуры. При применении этих средств и лечебных методов язва заживает у большинства больных, как правило, в сроки 4—6 нед.

Весьма актуальным является вопрос о ранней диагностике плохо заживающих язв, которые затем становятся хроническими, каллезными, и проблема лечения таких больных. Хирурги предлагают обычно применять хирургические способы лечения, наиболее часто в настоящее время — селективную ваготомию.

При язвенной болезни применяются различные методы физического воздействия на больного. Наиболее часто используются гальванические процедуры, диатермия или индуктотерапия, диадинамические токи, ультразвук, ванны, теплолечение. Физиотерапия применяется как в период обострения, так и в период ремиссии язвенной болезни при неосложненных язвах.

Бром-электрофорез по С. Б. Вермелю (общая гальванизация) используется для усиления процессов торможения импульсов в центральной нервной системе. Процедуры назначаются ежедневно или через день по 30 мин, на курс— 12—15 процедур.

При выраженных вегетативных расстройствах показан электрофорез ганглиоблокирующих препаратов — бензогексония, ганглерона, пирилена. Применяется методика гальванизации желудка (один электрод помещается на эпигастральную область, второй — на спину в области нижнегрудного отдела позвоночника; при пониженной желудочной секреции на эпигастральной области располагается катод, при Повышенной кислотности — анод). Бензогексоний и пирилен, а также новокаин вводятся в организм с анода (применяется 1—2 % раствор)

Методом электрофореза можно вводить в организм холинолитические средства: атропина сульфат, платифиллина гидратартрат, апрофен. На анодную прокладку наносится атропина не более 0,001 г в растворе, платифиллина — 0,03 г, то есть не более суточной дозы лекарства. Плотность тока — 0,03 мА/см 2 , продолжительность процедуры — 10—20 мин.

Больные язвенной болезнью переносят лучше мягкодействующие процедуры, успокаивающие нервную систему, улучшающие сон. Некоторые больные хорошо воспринимают электросон. Необходимо строго следить за переносимостью процедур. Плохая переносимость выявляется после первой — третьей процедуры. Тогда необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения физиолечения.

Больные хорошо переносят лечение по методу интраназального рефлекторного электрофореза B1 или кокарбоксилазы, димедролэлектрофореза и новокаинэлектрофореза.

Процессы заживления ускоряются при применении процедур УВЧ, индуктотермии, микроволновой терапии. Воздействие токами и полями УВЧ, СВЧ вызывает перемещение в протоплазме клеток и межклеточной жидкости дипольных молекул и ионов и ориентацию их к полюсам противоположным заряду электрода. Это отражается на течении метаболических процессов. Под влиянием переменного электрического поля эти процессы приобретают колебательный характер. Электролиза тканей не наблюдается. Однако колебательные движения частиц образуют тепло, которое используется клетками для регенерации тканей.

Процедуры УВЧ проводятся на эпигастральную область по 10—15 мин. Индуктотермия выполняется дисковым электродом, устанавливаемым над желудком, или индуктором-кабелем, укладываемым в форме петли через толстую шерстяную прокладку на живот. Индуктор от аппарата «Луч» располагается над желудком. Доза регулируется по выходной мощности и определяется по тепловым ощущениям. Лучше переносятся слаботермические процедуры.

В последние годы разработаны методики лечения больных язвенной болезнью ультразвуковыми процедурами. Ультразвук вызывает колебательные движения частиц тканей. Ткани поглощают ультразвуковую энергию, частично отражают ее. Излучаемые генератором волны проникают в ткани на глубину 4—5 см и отражаются воздухом и газами. Поэтому для успешного лечения перед процедурой больному рекомендуется принять стакан слабого чая, лучше отвара из желудочного сбора трав или отвара льняного семени. Применяется лабильная методика, согласно которой индуктор, помещенный на эпигастральную область, постепенно перемещается вдоль проекции малой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки, привратника. Оптимальная мощность — 0,1—0,2—0,3 Вт/см 2 (площадь вибратора — 4 см 2 ). Продолжительность процедуры — 5—10 мин. Длительная обработка тканей ультразвуком вызывает появление кавитаций, разрывов сплошной среды, активизацию в этих местах окислительных и восстановительных процессов.

Теплолечение при язвенной болезни используется давно и повсеместно. Аппликации парафина, озокерита, грязи на эпигастральную область позволяет оказать интенсивное тепловое воздействие, глубоко проникающее в ткани желудка. Теплолечение уменьшает воспалительные процессы, способствует регенерации тканей, нормализует моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка. Температура плавления парафина и озокерита, применяемых для аппликаций на кожу живота, колеблется около 50—60 °С. Продолжительность одной процедуры — 10—30 мин. На курс — 12—15 процедур. Эффективность парафино-озокеритовой терапии выше у больных с начавшейся рубцеваться язвой. Глубокое теплолечение не следует назначать больным, у которых имеет место свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с наклонностью к кровотечению, во избежание массивной желудочной кровопотери.

Лечение ваннами преследует прежде всего цель оказать нормализующее влияние на центральную и вегетативную нервную систему больного. Ванны обладают термическим, механическим и химическим действием, влияют на обширное поле кожных рецепторов, способствуют формированию условных кожно-висцеральных рефлексов, нормализуют функцию коры головного мозга и подкорковых центров.

Наряду с этим нормализуется функция желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника.

При повышении возбудимости нервной системы и нарушении сна применяются хвойные, хвойно-минеральные ванны (10—12 процедур на курс по 10—15 мин каждая). Если у больного язва стала рубцеваться, можно делать радоновые ванны. Радон — радиоактивный газ, обладающий альфа-излучениями. Период полураспада радона равен 3, 825 дня. В ванну вносится радон в дозе 36,4 мкКи. Альфа-излучение — поток положительно заряженных частиц с незначительной проникающей (0,08—0,06 мм/с), но большой ионизирующей способностью, которая определяет биологическую активность. Продукты распада радона излучают как альфа-, так и бета-, и гамма-лучи. Периоды полураспада изотопов, образующихся из радона, радия А, В, С, находятся в пределах от долей до 26,8 мин.

На больного действует радон, осаждающийся на коже (эманация), поступающий в организм с вдыхаемым воздухом, продукты распада радона и ионизирующая радиация. Под влиянием лечения радоном ускоряется заживление язвы и нормализация функции желудка.

Физиопрофилактика язвенной болезни применяется у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды ремиссии показано санаторно-курортное лечение. Оно всегда комплекс-кануне ожидаемого обострения — ранней весной, в конце лета, в начале осени, а также при появлении болевых ощущений в животе, которые могут быть ранними признаками обострения заболевания.

При выборе способа лечения определяются признаки нарушения функции нервной системы, нарушения функции желудка и переносимость физиопроцедур. В этот период можно использовать разнообразные физиопроцедуры: гальванические, УВЧ, индуктотерапию, микроволновую терапию, ванны, души, теплолечение. Лучше применять те процедуры, которые раньше оказывали на больного положительное влияние.

Санаторно-курортное лечение язвенной болезни. При неосложненном течении язвенной болезни в период рубцевания язвы или в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение. Оно всегда комплексное и построено на использовании санаторно-курортного режима (отдых, ЛФК, терренкуры), диетического питания, применении минеральных вод внутрь, бальнеотерапии, грязелечения и физиотерапии.

Больные язвенной болезнью хорошо переносят минеральные воды ессентукских нарзанных источников, боржомских источников, курорта

Арзни, Трускавец, Друскининкай и др. Хлоридно-натриевые минеральные воды вызывают у некоторых больных усиление боли в животе. В таких случаях изменяются режим приема минеральной воды, ее температура и количество, что позволяет успешно осуществить курс лечения на курорте. При возникновении признаков обострения горячую минеральную воду следует принимать в количестве 80—100 мл за 1 час до приема пищи. Кроме того, делаются грязелечение или гальваногрязевые процедуры.

Санаторно-курортное лечение противопоказано больным с наличием остро протекающей язвы, «ниши», с хронической каллезной язвой, признаками кровотечения, язвой, осложненной пилоростенозом, дуоденостазом, при подозрении на перерождение язвы в рак. Оно противопоказано больным с частыми обострениями язвенной болезни и сильным болевым синдромом. Не подлежат направлению на курорт больные с синдромом Золлингера-Эллисона.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности при язвенной болезни. Больные язвенной болезнью находятся на диспансерном учете в третьей группе. Планируется система мероприятий, направленных прежде всего на ликвидацию остаточных явлений обострения (боль, запоры, нарушения желудочной секреции, астеноневротический синдром и др.). Часто продолжают лечение, начатое в стационаре; применяют диетические, физиотерапевтические мероприятия, нередко лекарственную терапию (беллоид, беллатаминал, препараты атропина, метацина, белладонну, антациды, особенно алмагель). Показано лечение в санатории или профилактории.

Амбулаторные мероприятия зависят от особенностей течения болезни. При тяжелом течении язвенной болезни врач осматривает больного не менее 4 раз в год, 1—2 раза консультирует его у хирурга, 1 раз — у стоматолога. Назначаются анализ крови (2 раза в год), анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое исследование желудка (1—2 раза в год), гастродуоденоскопия по показаниям. Противорецидивная терапия проводится при тяжелом течении болезни 3—4 раза в год, при легком — 1—2 раза.

Больные язвенной болезнью среднетяжелого и легкого течения осматриваются 1—2 раза в год, им проводится противорецидивное лечение за этот период 1 раз (при сезонных обострениях — накануне ожидаемого ухудшения болезни).

При обострении язвенной болезни средней тяжести и тяжелом стационарное лечение продолжается от 20 до 35 дней. Инвалидность I группы определяется только при наличии злокачественного перерождения язвы с метастазированием процесса. II группа инвалидности устанавливается больным со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, если к нему присоединяются гепатит, панкреатит, холецистит и др., что делает неблагоприятным клинический и трудовой прогноз и обусловливает полную утрату трудоспособности на длительное время. Некоторые больные из данной группы могут выполнять легкие виды работ на дому или в специально созданных условиях. Инвалидность III группы признается у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью или в фазе ремиссии, если им противопоказана умеренная физическая нагрузка (работа слесаря, токаря, грузчика, электросварщика, водителя автомобиля и т. д.).

Оставить комментарий