Напомним основные положения о патологическом зубце Q в ЭКГ диагностике инфаркта миокарда. (Неглубокий зубец q может встречаться в норме в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V5 V6.) Наиболее общий признак патологичности зубца Q — это его ширина > 0,04 с и глубина > 25 % амплитуды зубца R в этом же отведении ЭКГ (S. Scheidt, 1986). (Наличие в одном и том же отведении ЭКГ наряду с патологическим зубцом Q изменений сегмента ST и зубца Т делает диагноз инфаркта миокарда более вероятным по сравнению с теми случаями, когда эти сопутствующие изменения отсутствуют).

Напомним основные положения о патологическом зубце Q в ЭКГ диагностике инфаркта миокарда. (Неглубокий зубец q может встречаться в норме в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V5 V6.) Наиболее общий признак патологичности зубца Q — это его ширина > 0,04 с и глубина > 25 % амплитуды зубца R в этом же отведении ЭКГ (S. Scheidt, 1986). (Наличие в одном и том же отведении ЭКГ наряду с патологическим зубцом Q изменений сегмента ST и зубца Т делает диагноз инфаркта миокарда более вероятным по сравнению с теми случаями, когда эти сопутствующие изменения отсутствуют).

В частности, зубец Q считается патологическим, если его глубина превышает следующий процент амплитуды комплекса QRS (J. H. O’Keefe et al.):
— 15 % в отведении V5, V6;
— 50 % в отведении aVL и одновременно 10 % в отведении I [при диагностике инфаркта миокарда в области высоких (базальных) отделов переднебоковой стенки левого желудочка];
— 25 % в отведении aVF.

На фоне блокады правой ножки пучка Гиса патологический зубец Q (QS) имеет диагностическое значение. При «чистой» блокаде ПНПГ в отведениях V1, V2 не должно быть зубца q, не говоря уже о зубце Q. Отметим, что развитие блокады ПНПГ иногда помогает выявить невидимые до этого признаки крупноочагового (трансмурального) инфаркта переднеперегородочной области левого желудочка: появляется зубец q(Q) в отведениях V1 и V2 [в этих отведениях на фоне блокады ПНПГ зубец q(Q) всегда патологический]. Напомним, что в норме начальная часть зубца r в отведении V1 формируется за счёт деполяризации как межжелудочковой перегородки, так и правого желудочка (С. Fisch, 1998).

патологический зубец q при инфаркте миокарда

При инфаркте переднеперегородочной области зубец r в отведении V1 сохраняется только за счет возбуждения правого желудочка через ПНПГ. Когда возникает блокада ПНПГ и деполяризация правого желудочка запаздывает, на ЭКГ начинают выявляться признаки инфаркта межжелудочковой перегородки. Об этом следует помнить, когда у больного с передним инфарктом возникает блокада ПНПГ и начинает выявляться зубец Q в отведениях V1 и V2, которого ранее не было, и не торопиться ставить диагноз рецидивирующего либо повторного инфаркта миокарда.

Наличие комплекса QS (rS) у больного с гипертрофией левого желудочка требует внимательного подхода, чтобы не пропустить в этих отведениях (с глубоким зубцом S) наличия зубца г, что помогает исключить диагноз инфаркта миокарда. В сомнительных случаях для облегчения оценки зубца г используют запись ЭКГ с двойным усилением.

Наличие комплекса QS не имеет диагностического значения в отведениях:
— aVR;
— III (при отсутствии изменений в отведениях II и aVF);
— V1 (при отсутствии изменений в других грудных отведениях), в том числе на фоне блокады левой ножки пучка Гиса (ЭКГ диагностика инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ описана отдельно).

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Зубцы ЭКГ в норме

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

Нормальные перегородочные зубцы q важно отличать от патологических при инфаркте миокарда. Нормальные зубцы q узкие, небольшой амплитуды. Как правило, их продолжительность – менее 0,04 с.

Часто необходимо решить, являются ли зубцы Q нормальными или патологическими.

Не все зубцы Q, свидетельствуют об инфаркте миокарда. Например, зубец Q в норме регистрируют в отведении aVR. Кроме того, небольшие перегородочные зубцы q видны в левых грудных отведениях (V4-V6), а также в одном или в нескольких из следующих отведений (I, II, III, aVL, aVF). Вспомните значение этих перегородочных зубцов q (см. раздел «Нормальная кардиограмма»). Деполяризация межжелудочковой перегородки происходит слева направо. В левых грудных отведениях распространение электрического тока вправо отражается на электрокардиограмме как небольшой отрицательный зубец q (часть комплекса qR, где зубец R – распространение электрического тока влево к данному отведению). При горизонтальном положении ЭОС комплексы qR видны в отведениях I и aVL. При вертикальном положении ЭОС комплексы qR регистрируют в отведениях II, III и aVF.

Нормальные перегородочные зубцы q важно отличать от патологических при инфаркте миокарда. Нормальные зубцы q узкие, небольшой амплитуды. Как правило, их продолжительность – менее 0,04 с.

Зубец Q считают патологическим, если его продолжительность составляет не менее 0,04 с в I отведении, трёх отведениях нижней стенки (II, III, aVF) или в отведениях V3-V6.

Что означает продолжительность зубца Q не менее 0,04 с в отведениях V1 и V2? Выраженный комплекс QS может быть вариантом нормы в отведении V1, реже – в отведениях V1 и V2. Однако иногда комплекс QS в этом отведении – единственный признак переднеперегородочного инфаркта миокарда. Патологический комплекс QS при инфаркте миокарда иногда имеет зазубрину в нисходящей части или неясную форму вместо резких подъёма и спуска ( см. рис. 8-9 ). Другие признаки нормальных и патологических зубцов Q на сайте не рассматриваются.

Что означает широкий зубец Q в отведении aVL или зубец Q в отведении III и aVF? Эти зубцы могут быть в норме.

Основные правила, позволяющие различать нормальные и патологические зубцы Q в этих отведениях:

  • Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка диагностируют, если патологические зубцы Q видны в отведениях II, III, aVF. Если зубцы Q. выражены только в отведениях III и aVF, вероятность инфаркта миокарда возрастает при наличии патологических изменений комплекса ST-T во всех трёх нижних отведениях.
  • Инфаркт миокарда передней стенки нельзя диагностировать только по отведению aVL. Необходимо найти патологические зубцы Q изменения комплекса ST-Тв других передних отведениях (I, V1-V6).
Кроме того, не все зубцы Q патологические, не все патологигеские зубцы Q – результат инфаркта миокарда.

Например, замедление нарастания зубца R в грудных отведениях, иногда с комплексами QS в отведениях V1-V3, возможно при блокаде ЛНПГ, гипертрофии ЛЖ, хронических заболеваниях лёгких при отсутствии инфаркта миокарда. Выраженные зубцы Q, не связанные с инфарктом миокарда, – часто типичный ЭКГ-признак гипертрофической кардиомиопатии (рис. 8-17).

В отведении aVR нормальным считается наличие зубца QS или Qr, включая зубец Q длительностью >0,04 с. Существование исходного зубца г более 1 мм является, по всей видимости, аномалией. В чтом случае необходимо исключить инфаркт задней стенки или гипертрофию межжелудочковой перегородки.

Следует указать на то, что для начинающих врачей легче и менее ответственно применять Миннесотский код (12 отведений), Вашингтонский код (3 ортогональных отведения) или другие системы подсчета очков для диагностики аномального зубца Q. С их помощью чувствительность и специфичность обычной ЭКГ в диагностике инфаркта возрастают. Эти методики удобны для проведения эпидемиологических исследований, когда анализу подвергаются многочисленные ЭКГ, которые представляют собой единственный источник информации. В таких обстоятельствах рекомендуется применять стандартизированную методику оценки ЭКГ. Однако в повседневной работе и вкупе с другими данными о больном предпочтительнее проводить клиническую оценку ЭКГ, описанную в данном руководстве.

В отведении I и II зубец Q обычно аномальный, если его ширина >0,04 с, а глубина >2 мм или отношение QR>25%. Если зубец R невысокий, то менее глубокие зубцы Q могут быть аномальными. Чем меньше зубец R и чем более выражен зубец S в комплексе QRS, тем вероятнее патология.

В отведении III зубец Q считается аномальным, если:
а) он широкий (>0,04 с) и имеет место аномальный зубец q в отведении II и aVF. В декстраротированном и горизонтально расположенном сердце может наблюдаться глубокий зубец Q без инфаркта. Однако широкий, глубже 6 мм зубец Q в отведении III часто бывает признаком нарушения;
б) если комплекс QS преобразуется в Qr при вдохе. Если комплекс QS преобразуется в rS при вдохе. то исследуемый комплекс QS обычно нормальный, хотя может встречаться у больных с ранее перенесенным инфарктом (см. ниже).

В отведении aVR нормальным считается наличие зубца QS или Qr, включая зубец Q длительностью >0,04 с. Существование исходного зубца г более 1 мм является, по всей видимости, аномалией. В чтом случае необходимо исключить инфаркт задней стенки или гипертрофию межжелудочковой перегородки.

инфаркт миокарда

В отведении aVL зубец Q считается аномальным, если его ширина >0,04 с. Зубец Q также говорит о патологии, если в отведении aVL его глубина 1-2 мм, н лом случае зубец Q обычно составляет >25% следующего за ним зубца R. Иногда более глубокие, но неширокие зубцы q, за которыми следует небольшой зубец r, и отрицательные или сглаженные зубцы Р и Т могут наблюдаться у здоровых лиц, особенно при вертикально расположенном сердце.

В отведении aVF зубец Q считается аномальным, если его ширина >0,04 с, а глубина >2 мм. Обычно в норме зубец Q не превышает 25% высоты зубца R, но если последующий зубец имеет низкий вольтаж, то соотношение Q/R не имеет значения для диагностики. В этом случае зубцы Q с меньшей амплитудой могут быть признаками заболевания, особенно если имеется конфигурация qrS. У некоторых здоровых лиц регистрируются зубцы Q>0,04 с, которые исчезают в положении стоя или сидя. Иногда конфигурация QS преобразуется в rS во время дыхания, что является, вероятно, нормальной реакцией, хотя имеются и исключения: трансформация в Qr скорее всего говорит о патологии.

Прекардиальные отведения: в отведениях с высоким зубцом R (левые прекардиальные отведения) в норме зубец Q обычно <0,04 в ширину, 2 мм — глубину и составляет менее 15% от следующего за ним зубца R.

В промежуточных прекардиальных отведениях в норме зубец q становится более глубоким по направлению к левым прекардиальным отведениям (обычно менее 0,5 мм глубиной) и сопровождается высокоамплитудным зубцом R (>S).
При регистрации в правых прекардиальных отведениях зубцов q следует думать о возможности патологических изменений.

В отведении I, aVL, V5 и V6 отсутствие зубца Q и наличие только зубца R нельзя считать нормой, если длительность комплекса QRS составляет менее 0,12 с. Если зубец S имеет конфигурацию Rs, то отсутствие зубца q может быть объяснено декстраротацией. Единичные зубцы R с комплексом QRS

Кардиограмма — это кривая линия, которая записывается при помощи специального прибора на узкую бумагу или электронный носитель. При нормальной работе сердечной мышцы линия повторяется одинаковыми циклами.

Патологический зубец Q на ЭКГ и признаки инфаркта миокарда

Выступы на ЭКГ

Патологический зубец Q на ЭКГ свидетельствует об инфаркте миокарда, при этом его ширина больше 0,04 сек., и глубина больше 25% амплитуды выступа R в этом же отведении. На основании результатов обследования ставят диагноз инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки данного заболевания видны уже в процессе проведения обследования.

Изменения показывают, какая область миокарда была поражена в результате инфаркта:

  • Некроз — располагается по центру и проявляется на кардиограмме в виде изменения участка QRS. В этой области чаще всего проявляется патологический зубец Q на ЭКГ.
  • Повреждение — находится там, где образовался некроз тканей, на ЭКГ это видно по смещению участка S-T.
  • Ишемия — находится возле неизмененного миокарда и показывается изменением значений отражающих данные амплитуды и полярности выступа Т.

По данным ЭКГ можно также установить глубину омертвления мышечной ткани сердца.

Для этого описывают разные виды инфаркта:

  • трансмуральный — участок Q-R-S изменяется на Q-S, то есть выступ R отсутствует вообще;
  • субперикардиальный — депрессия участка S-T и измененные показания выступа T, а участок Q-R-S остается таким же, как при нормальной работе сердца;
  • интрамуральный — изменения участка Q-R-S, подъемом участка S-T, который сливается с выступом Т.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются тремя стадиями:

  • I — острый инфаркт, длится до 3 дней. ЭКГ фиксирует подъем участка S-T, который сливается с выступом T. Этот участок начинает расти от конца выступа R.
  • II — подострый инфаркт, длится до В это время ЭКГ фиксирует опущение участка S-T, который практически достигает изолинии. Также виден отрицательный выступ Т.
  • III — рубцовая стадия, которая длится очень долго. При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ будут отклонения до конца жизни. На этой стадии участок S-T показывает ровную линию с отрицательным выступом Т.

Инфаркт миокарда на ЭКГ

У некоторых людей динамика на кардиограмме может не совпадать с изменениями в сердце. Например, третья стадия на бумаге показывается раньше, чем формируется сам рубец. А вторая стадия наоборот, показывается дольше на хотя в это время уже формируется рубец.

Поэтому расшифровку ЭКГ надо делать на основании клинических проявлений болезни и дополнительных лабораторных анализов.

Несмотря на то, что проще всего исследовать инфаркт миокарда, применяя ЭКГ, с расшифровкой результатов обследования зачастую возникают сложности.

Пациентам, страдающим ожирением, тяжело диагностировать болезнь, по причине того, что расположение сердца у них изменено.

С аналогичными трудностями можно столкнуться при проведении ЭКГ у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, желчного пузыря и физиологических особенностях строения проводящей системы.

Оставить комментарий