2. Вращательно-поступательным движением системы «рентгеновская трубка-детекторы»;

1. Основная цель занятия — ознакомиться с методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Определить показания к назначению этого метода, выработать умение читать МР-томограммы при ЛОР-патологии.

2. Мотивационная характеристика цели. Магнитно-резонансная томография относится к наиболее перспективным методам топической диагностики.

За последнее время существенно расширена область применения МРТ. Если на первых порах она ограничивалась в основном неврологической практикой, то на современном этапе исследования проводятся пациентам с заболеваниями черепа, опорно-двигательного аппарата, крупных сосудов, органов брюшной полости, а также ЛОР-органов. Однако, последних исследований значительно меньше.

Особенность строения ЛОР-органов заключается в их глубоком расположении в полости черепа, глотки, гортани. Этим определяется сложность традиционного рентгенологического исследования в отоларингологии. Применение МРТ значительно расширяет диагностические возможности исследования, особенно, при воспалительных и опухолевых заболеваниях околоносовых пазух, уха и распространении патологического процесса за анатомические пределы ЛОР-органов в соседние ткани.

Это четко обосновывает значимость цели обучения, поставленной перед студентом на данном практическом занятии.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация:

1. Овчинников Ю.М. Учебник болезней уха, горла и носа.- М, 2003.

2. Набор магнитно-резонансных томограмм при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха.

3. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.- М., 1996.

4. Блок информации:

III. Преимущества и недостатки МРТ.

а) преимущества МРТ;

б) недостатки МРТ.

IV. МРТ уха, околоносовых пазух, горла и носа :

в) методика МРТ уха, околоносовых пазух и носа;

г) МРТ-изображение уха, околоносовых пазух и носа в норме;

е) возможности МРТ в диагностике ЛОР-заболеваний.

МРТ использует тот факт, что ядра атомов водорода — протоны, составляющие основу различных тканей человеческого организма, а также ядра других атомов, например, Р31, Na4, С13, представляют собой магнитные диполи, которые при помещении пациента внутрь сильного магнитного поля МР-томографа, разворачиваются в направлении внешнего поля, а магнитные оси каждого протона начинают вращаться вокруг направления внешнего магнитного поля (ларморова прогрессия) с частотой, прямо пропорциональной силе магнитного поля.

В результате в МРТ существует значительно больше возможностей для изменения контрастности изображений, чем в других методиках, например, ультразвуковых или РКТ, ибо контрастность в МРТ определяется как параметрами разночастотных импульсов (TR), так и параметрами, зависящими от свойств тканей (плотность протонов, их мобильность).

Бесспорным преимуществом МРТ является то, что изображения тканей можно получать в различных плоскостях, манипулируя ориентацией градиентов магнитного поля.

Воздействуя радиочастотными импульсами с установленным узким диапазоном частот, можно записывать сигналы только от тонкого слоя ткани и легко изменять направление срезов.

Поэтому основными компонентами любого МР- томографа являются сильный магнит, радиопередающая катушка, приемная радиочастотная катушка, градиентные катушки. Информация, получаемая в результате сканирования, преобразуется анализатором Фурье и поступает на экран черно-белого монитора.

Итак, к основным достоинствам метода МРТ относятся :

* отсутствие лучевой нагрузки;

* возможность получать изображения в любой плоскости и выполнять трехмерные ( пространственные) реконструкции;

* отсутствие артефактов от костных структур;

* высокая разрешающая способность в визуализации различных тканей;

* возможность для изучения метаболизма тканей с помощью МР-спектроскопии;

* практически полная безопасность метода.

Таким образом, неинвазивный характер МРТ, отсутствие ионизирующего излучения, возможность неоднократного применения в сочетании с высокой информативностью позволяет успешно использовать метод не только в целях диагностики, но и для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения больных.

Основная особенность МР-обследования больных с оториноларингологическими заболеваниями — многоэтапность, направленная на получение максимальной информации о состоянии ЛОР-органов и окружающих их тканей.

Поэтому исследование включает в себя МРТ ЛОР-органов и набор МРТ-программ, позволяющих определить границы распространения патологического процесса за пределы ЛОР-органов.

Исследование начинают, применяя поверхностную разночастотную катушку (головную). Пациент находится в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Использования предварительной подготовки, премедикации не требуется. Световой маркер устанавливается на область переносицы.

МРТ ЛОР-органов включает в себя следующие импульсные последовательности:

* быстрая поисковая программа (Localizer);

* методика “спин-эхо” для получения Т2 — взвешенных изображений (с поперечной ориентацией срезов томографии);

* методика “спин-эхо” для получения Т1- взвешенных изображений (с сагиттальной ориентацией томографических срезов)

Для детального изучения внутреннего и среднего уха используют катушки малого диаметра и тонкие (1-2 мм) срезы.

При необходимости выполняются фронтальные срезы. Толщина срезов 5-6 мм, расстояние между срезами 1 мм.

Полученные срезы можно воспроизводить в кинематографическом режиме, позволяющем построить трехмерное изображение ЛОР-органов. Применяют дополнительные методики компьютерной обработки данных (многоплоскостные реконструкции, проекции максимальной интенсивности и ряд других).

Несмотря на очевидные успехи, проблема совершенствования полученных при МРТ изображений, повышения чувствительности и эффективности метода существует.

При необходимости выполняют внутривенное контрастное «усиление» с использованием парамагнитных контрастных средств на основе гадолиния. Их использование позволяет лучше выявлять воспалительные и опухолевые заболевания (невриномы).

Столь же важным является адекватная интерпретация полученных результатов, правильная оценка полученных изображений не только рентгенологом, но также и клиницистом; в идеальном варианте — совместно.

Современный уровень требований к качеству лечения не позволяет возложить постановку диагноза исключительно на специалиста-рентгенолога.

Врач-оториноларинголог должен не только использовать заключение рентгенолога, но и сам читать МР-томограмму для того, чтобы совместно с рентгенологом выработать оптимальную схему лечения.

Часто ошибки допускаются при анализе рутинных рентгенограмм, в частности, при оценке распространенности патологического процесса за пределы стенок барабанной полости, мостомозжечковой области, внутреннего слухового прохода, стенок носоглотки и клиновидной пазухи, крылонебной и нижневисочной ямок, основания черепа, задней стенки лобной и верхнечелюстных пазух, стенки решетчатой кости. Это иногда приводит к нерациональному хирургическому вмешательству или попытке оперировать неоперабельного больного.

Оториноларингологи часто проводят МРТ-исследование, необоснованно заменяя им КТ и наоборот, так как в доступной литературе нет работ, содержащих сведения о дифференциальном подходе к показаниям для МРТ и КТ.

МРТ при заболеваниях уха, околоносовых пазух, горла и носа дает важную дополнительную информацию для уточнения характера и распространенности патологического процесса, что определяет тактику хирургического вмешательства.

III. Преимущества и недостатки МРТ.

МРТ может быть выполнено в любой плоскости без перемены положения тела пациента. Данный метод исследования не связан с использованием ионизирующего излучения, а наличие побочных эффектов магнитных полей не доказано.

Кортикальный слой кости, мелкие металлические предметы и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на МР-томограммах. МРТ, в отличие от КТ, дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризированную и опухолевую ткани. Все злокачественные опухоли вызывают тот или иной степени воспалительную реакцию, а их изображение на рентгенограммах и КТ получается большим, чем реальные размеры опухоли.

Благодаря более широкому спектру интенсивности регистрируемых сигналов ( в частности, разнице сигнала от воспаленной ткани и ткани новообразования), МРТ позволяет с большей точностью установить истинный размер и границы опухоли. (M.D. Shapiro, P.M. Som, 1989).

Исследование с контрастированием еще более улучшает изображение краев опухоли, позволяет уточнить ее прорастание в окружающие структуры (S.C. Crawford et al., 1989 ; V.M. Rao et al. , 1992).

б) Недостатки МРТ.

В отличие от КТ, МРТ может неверно интерпретировать строение кортикального слоя кости, наличие кальцификатов, в частности, в хондро- и остеогенных опухолях.

Многие нормальные и патологические изменения ткани могут иметь одинаковые характеристики в режиме Т1 и Т2.

По этой причине данные МРТ не всегда позволяют дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных (P.M. Som et al., 1989).

IU. МРТ уха, околоносовых пазух, горла и носа

1. Опухолевые и воспалительные процессы внутреннего, среднего и наружного уха.

2. Невринома 8-й пары черепно-мозговых нервов.

3. Гломусная опухоль барабанной полости.

4. Опухоли гортани и носоглотки, ротоглотки.

5. Воспалительные процессы, мукоцеле, доброкачественные и злокачественные образования носа, решетчатого лабиринта, верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух.

б) Противопоказания к МР-томографии.

· Наличие искусственных водителей ритма, проведение искусственной вентиляции легких.

· Наличие металлических имплантантов, осколков.

· Наличие металлических скобок, зажимов на кровеносных сосудах.

· Вес больного более 110 кг (для большинства томографов).

Примечание: наличие металлических зубов, танталовых скобок на грудине противопоказанием к исследованию не является, хотя может снижать качество изображения. Вопрос о проведении исследования в случае наличия искусственного клапана сердца, кава-фильтров и т.д. решается после консультации со специалистами Отдела.

· Крайне тяжелое состояние больного.

· Невозможность для пациента сохранить неподвижность во время обследования.

МР-томография НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для:

· Оценки состояния костных структур (кроме опухолей костей).

· Выявления камней и кальцификатов.

Общее время МР-исследования одной аналитической области (голова) около 15-30 мин.

При необходимости использования парамагнитных контрастных средств — общее время исследования составляет около 30-50 мин.

в) Методика МРТ уха, околоносовых пазух, горла, носа

Условия МРТ-сканирования при заболеваниях уха, околоносовых пазух, горла, носа соответствуют техническим параметрам МРТ головного мозга. При этом используются три проекции сканирования: аксиальная, фронтальная и сагиттальная. Получение трех проекций необходимо для получения полноценной информации о состоянии ЛОР-органов.

г) МРТ-изображение уха, околоносовых пазух, горла и носа в норме

МРТ позволяет в норме определять анатомические структуры, плохо дифференцируемые при использовании стандартных методов рентгенологического исследования. При МРТ в норме хорошо визуализируются:

* структуры мозга над верхней стенкой барабанной полости;

* луковица яремной вены под нижней стенкой барабанной полости;

* структуры мозга задней черепной ямки за медиальной стенкой пещеры;

* анатомические структуры за стенками наружного слухового прохода;

* полукружные каналы, преддверие лабиринта, улитка;

* диаметр внутреннего слухового прохода.

В норме МРТ-изображение околоносовых пазух дает возможность оценить структуру ткани:

* над продырявленной и за бумажной пластинами;

* за стенками верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух;

* за стенками решетчатого лабиринта;

При МРТ-исследовании глотки в норме хорошо видны структуры ткани:

* за стенками носоглотки, особенно боковыми и задними;

* вокруг устья слуховых труб;

* мягкотканные образования основания черепа.

МРТ-сканограммы гортани в норме обеспечивают визуализацию ткани вокруг :

д) МРТ-контрастирование – как метод раннего выявления

патологической ткани (опухоли и т.д.), доклинических форм рака

С помощью динамической контрастной МРТ можно отдифференцировать гипо- и гиперваскулярные злокачественные и доброкачественные опухоли, гемангиомы, кисты, что сокращает необоснованное хирургическое вмешательство и увеличивает продолжительность жизни пациентов.

МРТ-контрастирование дает возможность более точно судить о взаимоотношении патологического процесса с соседними тканями (структурами), провести дифференциальную диагностику и, что особенно ценно, позволяет в ряде случаев пересмотреть диагноз, поставленный на основании данных других методов исследования, в том числе, и традиционной бесконтрастной МРТ.

е) Возможности МРТ в диагностике ЛОР-заболеваний

МРТ позволяет уточнить границы распространенности патологических изменений как в анатомических границах ЛОР-органов, так и за их пределами: в полости мозгового черепа, глазницы, в глубине лицевого черепа, ротовой полости. Возможна ориентировочная оценка плотностных показателей нормальной и патологической ткани.

МРТ дает возможность определить границы распространенности патологического процесса через деструктивные костные стенки барабанной полости (крышу барабанной полости), переход процесса в среднюю и заднюю черепные ямки, сигмовидный синус.

МРТ определяет границы поражения звукопроводящего аппарата, гломусной опухоли, позволяет определить уровень поражения опухолевым процессом (дифференцировать опухолевое поражение наружного и среднего уха).

МРТ дает дополнительную информацию о локализации и распространенности опухолей носоглотки и гортани: метастазирования в регионарные лимфатические узлы, развития процесса за пределы органа.

При опухолях околоносовых пазух МРТ обеспечивает диагностику распространенности процесса вглубь лицевого и мозгового черепа, уточняет границы образования.

МРТ позволяет оценить динамику развития патологических процессов уха, горла и носа, а также околоносовых пазух.

Повторное выполнение МРТ позволяет правильно оценить эффективность консервативного и хирургического лечения.

РАЗДЕЛ 2. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ.

1. Основная цель занятия: ознакомление с методом компьютерной томографии. Определение показаний к назначению этого метода, выработка умения читать компьютерные томограммы при ЛОР-патологии.

2. Мотивационная характеристика цели: особенность строения ЛОР-органов заключается в их глубоком расположении в полости черепа, глотки, гортани. Этим определяется сложность традиционного рентгенологического исследования в отоларингологии. Применение компьютерной томографии значительно расширяет диагностические возможности исследования, особенно, при деструкции костных стенок околоносовых пазух, уха. Это четко обосновывает значимость цели обучения, поставленной перед студентом на данном практическом занятии.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация

1. Овчинников Ю.М. Учебник болезней уха, горла и носа.- М, 2003.

2. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Атлас «Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха».-М.,1997.

4. Блок информации:

3. КТ уха, околоносовых пазух, горла и носа :

б) методика КТ уха, околоносовых пазух и носа;

в) КТ-изображение уха, околоносовых пазух и носа в норме;

г) возможности КТ в диагностике ЛОР-заболеваний.

Компьютерно-томографическое изображение является результатом точного количественного анализа и математических вычислений. КТ основана на получении аксиального среза тела пациента путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего пучка рентгеновских лучей. Количественная информация о плотности элементов картины среза, определяющая возможность суждения о характере тканей, — важнейшая особенность КТ-изображения.

Использование принципа компьютерной томографии складывается из 3-х этапов: сканирующего просвечивания пучком рентгеновских лучей, регистрации излучения за объектом исследования с количественной обработкой степени ослабления сканирующего луча, машинного синтеза изображения с визуализацией картины на экране дисплея.

Техника компьютерной томографии .

КТ отличается определенными техническими особенностями:

1. Жесткой коллимацией пучка рентгеновских лучей, что, практически, исключает рассеянное излучение;

2. Вращательно-поступательным движением системы «рентгеновская трубка-детекторы»;

3. Высокочувствительными детекторами;

4. Синтезом изображения при помощи ЭВМ по заданному алгоритму;

5. Построением синтезированного изображения на экране дисплея.

Вышеуказанные технические особенности реализуются в КТ-аппарате по следующей схеме: рентгеновская трубка, жестко связанная с системой детекторов, поступательно-вращательно движется вокруг пациента с постоянной или импульсной работой излучателя. Контрольные детекторы, регистрирующие исходную энергию излучения, позволяют точно вычислить степень ослабления энергии рентгеновских лучей, прошедших через среду поглощения для каждой точки исследуемого слоя. ЭВМ выполняет математическую реконструкцию вычисленных коэффициентов ослабления и их последующую трансформацию в виде изображения на экране дисплея.

Часто ошибки допускаются при анализе рутинных RX-снимков , в частности : при оценке поражения стенок барабанной полости, мостомозжечковой области, внутреннего слухового прохода, стенок носоглотки и клиновидной пазухи, крылонебной и нижневисочной ямок, основания черепа, задней стенки лобной и верхнечелюстных пазух, стенки решетчатой кости. Это иногда приводит к нерациональному хирургическому вмешательству или попытке оперировать неоперабельного больного.

КТ при заболеваниях уха, околоносовых пазух, горла и носа дает важную дополнительную информацию для уточнения характера и распространенности патологического процесса, что определяет тактику хирургического вмешательства.

1. Опухолевые и воспалительные процессы внутреннего, среднего и наружного уха.

2. Невринома 8-й пары черепно-мозговых нервов.

3. Гломусная опухоль барабанной полости.

4. Опухоли гортани и носоглотки.

5. Мукоцеле, доброкачественные и злокачественные образования решетчатого лабиринта, верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух.

Методика КТ уха, околоносовых пазух, горла, носа.

Условия КТ-сканирования при заболеваниях уха, околоносовых пазух, горла, носа соответствуют техническим параметрам КТ головного мозга. При этом используются две приекции сканирования: аксиальная и фронтальная. Получение двух проекций необходимо для получения полноценной информации о состоянии ЛОР-органов.

КТ-изображение уха, околоносовых пазух, горла и носа в норме.

КТ позволяет в норме определять анатомические структуры, плохо дифференцируемые при использовании стандартных методов рентгенологического исследования. При КТ в норме хорошо визуализируются :

— верхняя стенка барабанной полости, граничащая со средней черепной ямкой;

— нижняя стенка барабанной полости, граничащая с луковицей яремной вены;

— медиальная стенка пещеры, граничащая с задней черепной ямкой;

— латеральная стенка барабанной полости;

— стенки наружного слухового прохода;

— полукружные каналы, преддверие лабиринта, улитка;

— диаметр внутреннего слухового прохода.

В норме КТ-изображение околоносовых пазух дает возможность оценить:

— структуру продырявленной и бумажной пластинок;

— задние стенки гайморовых пазух;

— стенки основной пазухи;

— клетки решетчатого лабиринта;

— задние стенки лобных пазух;

— нижние стенки гайморовых пазух.

При КТ-исследовании глотки в норме хорошо видны:

— стенки носоглотки, особенно, боковые и задняя;

— устье слуховой трубы;

— костные и мягкотканные образования основания черепа.

КТ-сканограммы гортани в норме обеспечивают визуализацию:

Возможности КТ в диагностике заболеваний уха, горла, носа, придаточных пазух.

КТ позволяет уточнить распространенность патологических изменений, определить границы деструкции, оценить рост патологического процесса из полостей уха, горла, носа, околоносовых пазух в полости мозгового черепа, глазницы, вглубь лицевого черепа, ротовой полости.

КТ дает возможность определить деструкцию костных стенок барабанной полости (крыши барабанной полости), переход процесса в среднюю и заднюю черепные ямки, сигмовидный синус.

КТ-сканирование обеспечивает диагностику деструктивных изменений звукопроводящего аппарата, определяет распространенность гломусной опухоли, позволяет дифференцировать опухолевые процессы среднего и наружного уха.

КТ дает дополнительную информацию о локализации и распространенности опухолей носоглотки и гортани: метастазирования в регионарные лимфатические узлы, развития процесса за пределы органа.

При опухолях околоносовых пазух КТ обеспечивает диагностику распространенности процессов вглубь лицевого и мозгового черепа, уточняет деструкцию продырявленной пластинки, стенок глазницы, костей передней и средней черепных ямок.

КТ позволяет оценить динамику развития патологических процессов уха, горла и носа, а также придаточных пазух носа. Повторное выполнение КТ в процессе лечения позволяет правильно оценить эффективность лучевой терапии и радикальность хирургического вмешательства.

5. Методы исследования:

Дополнительные материалы и оборудование, необходимые для проведения занятия по теме:

2. Набор рентгенограмм при ЛОР-заболеваниях.

3. Набор компьютерных томограмм ЛОР-органов в норме.

4. Набор компьютерных томограмм при ЛОР-заболеваниях.

5. Атлас «Компьютерная томография при заболеваниях полости носа , околоносовых пазух, носоглотки и уха».

Оставить комментарий