ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром или «шоковое лёгкое» ) — это острое и тяжелое состояние, которое характеризуется двухсторонней инфильтрацией и отеком лёгких с выраженной гипоксемией. Обширный воспалительный процесс резко вызывает у больного дыхательную недостаточность, проблемы с сердцем, спазм легочных сосудов. У некоторых пациентов переходит в фиброз, после которого полное восстановление пораженных легких иногда невозможно. ОРДС — основная причина летальных исходов при коронавирусе.

Коронавирусная инфекция нового типа быстро распространяется и легко передается от человека человеку воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Если мы рассмотрим коронавирус под микроскопом, то обратим внимание, что на поверхности вириона расположены белковые шипы — с их помощью вирус прочно прикрепляется к белкам-рецепторам на поверхности клеток человека, в частности легких.

Коронавирус приводит к тяжелым осложнениям — воспалению и фиброзу легких, лихорадке, острой дыхательной и сердечной недостаточности. Компьютерная томография (КТ) легких на сегодняшний день признана основным методом диагностики коронавируса. Этот метод исследования достоверно и на ранних стадиях показывает паттерн поражения легких, то есть пневмонию, при которой альвеолы заполняются патологическим субстратом (жидкостью, фиброзной тканью), а не воздухом.

Под паттерном («моделью, схемой, узором») в медицине понимается совокупность признаков и симптомов, типичных для того или иного клинического состояния. Например, сочетание «матовых стекол» и их консолидация в определенных участках легких визуализируется на томограммах и трактуется как паттерн вирусной пневмонии COVID-19.

Поражение легких более чем на 50% считается опасным и требует госпитализации, особенно если пульсоксиметр показывает сатурацию (насыщение крови кислородом) менее 92-93%.

Специфическим признаком коронавирусной пневмонии является локализация. Воспалительные очаги расположены на периферии, в районе мелких ответвлений и альвеол, они не связаны с главными бронхами. Поэтому во время осмотра и прослушивания фонендоскопом можно не заметить изменений и зафиксировать лишь легкое ослабление дыхания.

Ответы на вопросы

Как выглядит Covid-19 на томограмме?

Клиническая картина коронавируса включает следующие характерные признаки:

  • очаги имеют круглую форму, могут соединяться между собой и распространяться на большую площадь, иногда поражать легкое полностью;
  • пространство, разделяющее легочные дольки, утолщенное и напоминает разрозненные фрагменты брусчатки дорожного покрытия. Это называется «симптом булыжной мостовой»;
  • поражение легких двустороннее;
  • воспалительные области наблюдаются, как правило, далеко от центра, где располагается основной бронх, легочная артерия и вена. Они обнаруживаются ближе к плевральной оболочке, причем чаще в нижних отделах, вблизи кровеносных сосудов;
  • проходимость воздуха в бронхах не нарушается;
  • продольная ось больших участков проходит параллельно плевре.

Одним из отличительных признаков коронавирусной инфекции является то, что легочный рисунок в измененной и здоровой ткани практически одинаков. В случае присоединения бактериальной инфекции, что нередко бывает при пневмонии, либо при ухудшении вентиляции легких на фоне сосудистых заболеваний этот рисунок усиливается.

Всегда ли коронавирус виден на КТ?

Необязательно. Примерно в течение трех дней после того, как человек заразился, изменений на томограмме может не быть. Вот почему для скрининга – первичного обследования – КТ применять нецелесообразно. Признаков инфекции не обнаружится, а на следующий день могут появиться типичные симптомы в виде кашля, повышенной температуры и одышки.

Это приведет не только к запоздалому и более длительному лечению, но и поставит под угрозу здоровье окружающих, так как человек не будет соблюдать карантин.

Лучевая нагрузка. Делать КТ 2-3 раза в год вполне допустимо. При ковиде делать томографию 2 раза в месяц нормально: первый раз — для выявления, второй — для контроля. А вот 3 раза – уже перебор. Это решает исключительно лечащий врач, а не сам пациент.

На какой день болезни делать

Целесообразно выполнять КТ на 4-5 сутки от начала появления симптомов, подозрительных на ковид. При этом, направляя больного на процедуру, ориентируются:

  • Как на наличие признаков дыхательной недостаточности (одышка в нагрузке, ЧД>20, сатурация < 95%), что становится абсолютным показанием для выполнения КТ,
  • Так и на историю контактов с больными коронавирусом, результаты тестов на него.
  • Также важным моментом для больных легкими формами остается наличие свободных мест в очереди на исследование.

Если у пациента есть подозрение на коронавирусную или респираторную инфекцию, и у него на протяжении 4-6 суток сохраняются подъем температуры, кашель (при ковиде), имеет смысл выполнить рентгеновские снимки легких. Если на снимках к концу первой недели не будет изменений, то вряд ли они выявятся и при КТ.

Динамическое наблюдение за картиной рентгенологических изменений может потребовать для пациентов с ранее выявленными вирусными пневмониями повторных томографий через 1-2 суток.

Как часто делают КТ в стационаре у больных с вирусным легочным поражением?

Когда делать КТ легких при ковиде, должен решать врач. Обычно такие исследования проводятся не реже, чем раз в семь дней. Выписка из стационара может быть выполнена без контрольной томографии по результатам клинического улучшения. В таком случае контроль проводится амбулаторно после выписки.

Когда у пациента с COVID-19 ухудшаются объективные показатели дыхания (появляется одышка, падает насыщенность гемоглобина кислородом и другие).

Компьютерная томография оказалась востребованным методом исследования в первые месяцы пандемии COVID-19. ПЦР-тесты для SARS-CoV-2 были малодоступны, поэтому врачам приходилось использовать для диагностики новой инфекции имеющиеся средства. Сейчас такой необходимости практически нет. Разбираемся, в каких случаях КТ действительно нужна.

СЛЕДУЕТ ЛИ ДЕЛАТЬ КТ САМОСТОЯТЕЛЬНО?

Люди с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 требуют госпитализации. В больнице решение о необходимости КТ принимает исключительно врач. Сделать КТ самостоятельно обычно пытаются люди с легкой формой болезни. Именно им этот метод исследования совершенно не нужен.

У людей с легким и даже бессимптомным течением COVID-19 КТ действительно может обнаружить изменения в легких. Но Минздрав России указывает, что обнаружение таких изменения при легких формах болезни никак не влияет на тактику лечения. Кроме того, КТ не покажет, нужно ли человеку в больницу. Для этого существуют другие критерии.

Врач может назначить КТ «легкому пациенту» в ситуации, когда тесты на коронавирус недоступны, но есть аппарат для КТ-сканирования. Результаты обследования помогут поставить предварительный диагноз. Однако в настоящее время такие случаи сравнительно редки.

КТ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ТЕСТОМ НА КОРОНАВИРУС

Американская коллегия радиологов еще в марте 2020 года указывала, что не следует использовать КТ в качестве диагностического теста для выявления коронавирусной инфекции. В организации подчеркивают, что изменения при COVID-19 не специфичны, они не позволяют судить о наличии этой инфекции наверняка.

В одном из исследований, ученые показали, что КТ не позволяет достоверно отличить пневмонию при COVID-19 от пневмонии при гриппе. Локализация поражений и симптом «матового стекла» при обеих болезнях были неразличимы.

ЗАЧЕМ ТРЕБУЕТСЯ КТ ПРИ COVID-19

Согласно российским рекомендациям по COVID-19, КТ требуется врачу для обследования пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания. Этот метод помогает проследить динамику болезни и отличить ее от других инфекций.

Флейшнеровское общество (международная организация торакальных радиологов) рекомендует врачам делать КТ в следующих случаях:

Пациентам с COVID-19 средней тяжести, если болезнь прогрессирует.

Когда у пациента с COVID-19 ухудшаются объективные показатели дыхания (появляется одышка, падает насыщенность гемоглобина кислородом и другие).

В районах с ограниченными ресурсами, если есть необходимость предварительной диагностики при отсутствии тестов на коронавирус.Подробнее ➤

Тем временем другие врачи стали говорить и об обратной стороне КТ-истерии россиян: благодаря такому массовому скринингу легких, рак легких стали чаще обнаруживать на ранних стадиях. «Пока рано говорить о каких-то тенденциях, но количество случайных находок раннего рака стало гораздо больше», – отметил в разговоре с обозревателем «МК» специалист-онколог.

КТ1.jpg

Российские врачи говорят об очередном побочном эффекте пандемии коронавируса – КТ-истерии, которая началась в обществе. Практически все пациенты, у которых появились даже незначительные симптомы ОРВИ, требуют направить их на компьютерную томографию легких, а если не получают направления, записываются в платные центры. С одной стороны, растет суммарная доза облучения, с другой — повальная диагностика иногда приводит к выявлению заболеваний, совсем не связанных с COVID-19.

В условиях, когда даже ведущие специалисты признают, что каждый второй анализ ПЦР дает ложноположительный или ложноотрицательный результат, лучевая диагностика, конечно, играет важную роль в диагностике пневмонии. И КТ в последние месяцы стала одним их самых ходовых исследований.

В городских КТ-центрах пациенты сидят (а иногда и лежат) в очередях по несколько часов, в частных приемы расписаны на несколько дней вперед. Люди, подозревающие, что вирус попал к ним в легкие, стремятся сделать КТ во что бы то ни стало, даже если у них нет ни кашля, ни одышки, ни боли в груди, ни, порой, температуры.

С другой стороны, подчеркивают специалисты, выявление поражения легких в 6 или 15% никак не повлияет на тактику лечения. Главный специалист по лучевой диагностике Минздрава России Игорь Тюрин подчеркивает, что течение заболевание часто совершенно не зависит от того, выявили ли у пациента на КТ пневмонию или нет: «Это, конечно, не касается пациентов с очевидной тяжелой дыхательной недостаточностью. А вот из любопытства КТ делать нельзя, также как нельзя выполнять это исследование для профилактики, как сегодня стремятся сделать его те, у кого кто-то заболел дома».

«COVID-19 – это не только нарушение обоняния, высокая температура, слабость, кашель и затруднение дыхания, но ещё и панический страх. Страх, вызванный вполне объективными причинами и многократно усиленный всеобщей истерией. Компьютерная томография становится золотым стандартом диагностики, при том что изменения на ней неспецифичны и в тактике действий ничего не меняют, а облучение вполне реальное и совсем небезопасное», – считает известный доктор Павел Бранд.

Доктор-кардиолог, врач красной зоны, доцент лечебного факультета Сеченовского университета Антон Родионов призывает людей не делать КТ самостоятельно: «Могу только повторить вслед за коллегами, что лечат не КТ, а больного. А изменения на КТ не влияют на тактику лечения».

«КТ нужно проводить, когда у пациента COVID-19 средней и тяжелой степени, – считает врач «красной зоны», кардиолог, профессор ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ Игорь Сергиенко. – Нельзя не сказать, что уже само посещение КТ-центров опасно тем, что можно заразиться новым коронавирусом, а массовые визиты туда здоровых людей ускоряют распространение пандемии. Очень важно, что КТ при коронавирусной инфекции не имеет специфических признаков – любая другая вирусная пневмония будет выглядеть также. И медицинские выкладки про проценты поражения легких и матовое стекло немного от лукавого. Главное –не проценты, а состояние пациента. Данные КТ иногда нужны для выработки тактики лечения о возможности подключения кислорода и (иногда) для подключения антибиотиков (это один из пунктов помощи врачу для постановки диагноза)».

Впрочем, есть и другие аргументы. Как рассказал «МК» руководитель отдела радионуклеидной диагностики ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ Владимир Сергиенко, при получении и положительного ПЦР на вирус он все же рекомендовал бы пройти КТ-исследование: «COVID-19 в ряде случаев развивается неожиданно и молниеносно, и человек может за день-два погибнуть. Если говорить о лучевой нагрузке, которую несет за собой это исследование легких, то она вполне стандартная, около 8 миллизивертов (примерно такую же нагрузку человек получает при перелете самолетом на расстояние 2 тысяч километров – Авт.). В этих ситуациях мы уже даже перестали говорить о каких-то нагрузках. Конечно, это не говорит о том, что КТ можно делать по десять раз в год, нет, ни в коем случае! Но два-три раза в год вполне допустимо. Что касается COVID-19, то КТ обычно делается дважды – второй раз для контроля. Дважды в месяц – это вполне нормально, а вот три – уже перебор. В любом случае это должен решать исключительно врач, который занимается больным, а не сам пациент».

Тем временем другие врачи стали говорить и об обратной стороне КТ-истерии россиян: благодаря такому массовому скринингу легких, рак легких стали чаще обнаруживать на ранних стадиях. «Пока рано говорить о каких-то тенденциях, но количество случайных находок раннего рака стало гораздо больше», – отметил в разговоре с обозревателем «МК» специалист-онколог.

За время пандемии врачи стали выявлять и другие, не связанные с коронавирусом патологии органов грудной клетки. «Огромное количество людей ходят на КТ для психотерапии своей COVID-тревоги, – рассказывает в своей соцсети невролог Ойбек Тургунхужаев — Неизменно они говорят: «Тесты эти ваши — неточные. А вот КТ – это да. Матовое стекло. Про это стекло теперь знают все. В большинстве случаев ответственные врачи с раздражением реагируют на подобные хождения пациентов на КТ легких без соответствующего направления врача. Но иногда исследование может дать интересную находку, о которой ты и думать не думал на приеме».

Доктор рассказал об одном пациенте, которые несколько лет жаловался на боли в спине, ему назначали даже иглорефлексотерапию и мануальную терапию, но боли не отступали. А потом пациент самостоятельно сделал КТ легких (в связи с ковид-тревогой, просто так). Матовых стекол у него не нашли, на чем он успокоился. Однако КТ показал аневризму грудной аорты, которая была найдена случайно.

Такие случаи, впрочем, крайне редки. «И, конечно, они не могут быть основанием для включения КТ в методы массового скрининга населения, — заявил «МК» Игорь Сергиенко. – Мы не можем рекомендовать этот метод поголовно всем, как, например, измерение уровня холестерина. Для КТ нужны четкие показания, и боль за грудиной без других симптомов показанием не является, для начала врач должен дифференцировать эту боль, а потом решать, какие дополнительные исследования нужны пациенту».

Доктор Павел Бранд, тем временем, считает, что сегодня люди не слышат разумных объяснений, поэтому ввести КТ в список методов, выполняемых строго по назначению врача: «Боюсь только, что при таком раскладе народ ещё больше впадёт в панику и начнёт брать отделения лучевой диагностики штурмом. Неизвестность страшит больше коронавируса».

Оставить комментарий