В ряде случаев симптомы могут отсутствовать, особенно у пожилых и ослабленных больных.

Инфекционный эндокардит — инфекционное (то есть возникающее вследствие внедрения и размножения в организме человека патогенных, то есть вызывающих болезни, микроорганизмов) поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца) и клапанов различными возбудителями. Частота заболеваемости инфекционным эндокардитом колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения в разных странах. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.

  • Мужчины
  • Женщины
  • Дети
  • Беременные
  • Акции

Диспансерное наблюдение за пациентом, перенесшим острый эндокардит, проводится кардиологом поликлиники (с обязательным полным обследованием и посевом крови) каждые 2 месяца в течение первого года наблюдения.

Почему заболевание считается социальной проблемой

Прогноз по распространению инфекционного эндокардита остается неблагополучным. Причины этого:

  • Учащение оперативных вмешательств на сердце. Осложнение при протезировании клапанов достигает 9%, после операции по поводу митрального стеноза — до 2,3%.
  • Широкое использование техники катетеризации крупных сосудов и сердца. Исследователи считают, что эта причина играет роль в 40% случаев. Например, у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе, инфекционный эндокардит возникает в 5% случаев, а после введения искусственного водителя ритма — у 1%.
  • Особое значение имеет эндокардит наркоманов. Введение наркотиков в нестерильных условиях дает до двух случаев болезни на каждую тысячу наркозависимых лиц.

Наркоман вводит в вену наркотики

Чаще всего эндокардит встречается в инъекционных наркоманов

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. «Мир Медицины» NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

  • профилактика ИЭ нативного клапана;
  • профилактика ИЭ протезированного клапана;
  • профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

  • массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
  • состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
  • иммунологическим статусом макроорганизма

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

  • стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
  • тонзилэктомии, аденоидэктомии;
  • хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
  • склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
  • дилатации мочеточника;
  • хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
  • длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
  • вагинальной гистерэктомии;
  • инфицированных родов;
  • рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)
  • не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
  • инъекции локальных анестетиков;
  • введения тимпаностомической трубки;
  • введения эндотрахеальной трубки;
  • бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
  • пункции мочевого пузыря
  • неинфицированной катетеризации уретры;
  • работы кюреткой во влагалище;
  • неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
  • удаления внутриматочных спиралей;
  • стерилизационных процедур;
  • лапароскопии;
  • удаления молочных зубов

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

  • эпизоды ИЭ в анамнезе;
  • имплантированный клапанный протез;
  • врожденные пороки сердца «синего» типа;
  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • коарктацию аорты;
  • ятрогенный аорто-пульмональный шунт
  • и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями
  • пролапсом митрального клапана с регургитацней;
  • «чистым» митральным стенозом;
  • трикуспидальным пороком сердца;
  • пульмональным стенозом;
  • асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
  • дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
  • и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
  • минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)
  • с пролапсом митрального клапана без регургитации;
  • с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
  • имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
  • с коронарной болезнью сердца;
  • с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
  • перенесших аорто-коронарное шунтирование;
  • имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримииРиск инфекционного эндокардита
высокийумеренныйминммальный
Массивная, длительная+++
Массивная, кратковременная++
Малая, длительная++/-
Малая, кратковременная+

«+» — профилактика показана;
«-» — профилактика не показана;
«+/-» — профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

РежимПрепаратРазовая дозаПути введенияСпособ применения
Стандартныйамоксициллин3.0 г
1.5 г
Per osза 1 час до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергииэритромицин стеарат1.0 г
0.5 г
Per osза 2 часa до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапииампициллин2.0 г
1.0 г
в/м (в/в)за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратовклиндамицин300.0 мг
150.0 мг
в/вза 1 час до процедуры
после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактахампициллин +
гентамицин
амоксициллин
2.0 г
85 мг
1.5 г
в/в
Per os
за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллинуванкомицин +
гентамицин
1.0 г
80 мг
в/вза 1 час до процедуры
и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) — одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний — у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным — 2 недель, минимальным — 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

  • с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии — гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
  • оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
  • с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
  • с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %
  • после имплантации двух клапанов;
  • при концентрации CRB 120-190 мг %
  • после имплантации одного клапана;
  • не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB менее 120 мг %

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ — возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения — возможен у больных:

При аллергии на пенициллин:
клиндамицин 600 мг (детям 20 мг/кг)
или
азитромицин
или
кларитромицин 500 мг (детям 15 мг/кг) за 1 ч до процедуры
или
цефалексин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры.

При аллергии на пенициллин:
клиндамицин 600 мг (детям 20 мг/кг)
или
азитромицин
или
кларитромицин 500 мг (детям 15 мг/кг) за 1 ч до процедуры
или
цефалексин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры.

При отсутствии аллергии на пенициллин:

Больным группы высокого риска:
амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30-60 мин до процедуры, через 6 ч амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь или ампициллин 1 г в/в или в/м.

Больным группы среднего риска:
амоксициллин или ампициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутривенно
или внутримышечно за 30-60 мин до процедуры или
амоксициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры

При аллергии на пенициллин:

Больным группы высокого риска:
ванкомицин 1 г (детям 20 мг/кг) внутривенно за 1-2 ч до процедуры + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно

Некоторые стоматологические процедуры могут вызвать бактериемию потенциально патогенными микроорганизмами. Связь между некоторыми стоматологическими процедурами, патогенетической бактериемией и бактериальным эндокардитом остается теоретической. Тем не менее, считается, что определенные стоматологические манипуляции, которые значительно затрагивают кровоток, увеличивают риск развития ИЭ. АКА четко разделила стоматологические процедуры, при которых профилактика показана, от тех, при которых не рекомендуется проводить профилактику.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

Принятие решения о проведении профилактических мероприятий должно быть результатом глубокого анализа факторов риска (по АКА) и характера стоматологического вмешательства в каждом конкретном случае (см. таблицу).

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

В руководстве АКА 1971 года по Профилактике Бактериального Эндокардита (публикация 71-005-С) рекомендуется назначение пенициллина или эритромицина за день до большинства стоматологических процедур и в течение двух дней после.

Целью назначения антибактериальных препаратов является создание достаточной концентрации лекарства в плазме и поддержание этого уровня до прекращения действия компонентов эндогенной и экзогенной агрессии.

В последние годы в рекомендации АКА были внесены изменения. Основными микроорганизмами, вызывающими эндокардит после проведения стоматологических процедур, являются Streptococcus viridans и альфа-гемолитический стрептококк. Необходимо учитывать тот факт, что широкое применение антибактериальных препаратов формирует резистентность некоторых штаммов и семейств бактерий к противомикробным средствам. Транзиторная бактериемия, являющаяся пусковым моментом, при развитии ИЭ проходит в течение 15 минут. Одной из целей пересмотра рекомендаций было изъятие из списка рекомендованных препаратов антибиотиков с коротким периодом полувыведения.

В настоящее время антибактериальная профилактика ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме. Следует принимать во внимание, что стоматологические манипуляции проводятся при наличии санированной полости рта. Если ткани инфицированы или у пациента имеются какие-либо отягчающие состояния, стоматолог может назначить дополнительную антибактериальную терапию. Последние рекомендации АКА для назначения антибиотиков перечислены ниже.

Оставить комментарий