Синусно-предсердный узел в 55 % случаев снабжается кровью через правую коронарную артерию и в 45 % — через огибающую коронарную артерию. Миокарду присущи автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость. Эти свойства определяют работу сердца как органа кровообращения.

В сердечно-сосудистую систему входят сердце как гемодинамический аппарат, артерии, по которым кровь доставляется к капиллярам, обеспечивающим обмен веществ между кровью и тканями, и вены, доставляющую кровь обратно к сердцу. За счет иннервации вегетативными нервными волокнами осуществляется связь между системой кровообращения и центральной нервной системой (ЦНС).

Сердце является четырехкамерным органом, его левая половина (артериальная) состоит из левого предсердия и левого желудочка, которые не сообщаются с его правой половиной (венозной), состоящей из правого предсердия и правого желудочка. Левая половина перегоняет кровь из вен малого круга кровообращения в артерию большого круга, а правая половина перегоняет кровь из вен большого круга в артерию малого круга кровообращения. У взрослого здорового человека сердце расположено несимметрично; около двух третей находятся влево от срединной линии и представлены левым желудочком, большей частью правого желудочка и левого предсердия и левым ушком (рис. 54). Одна треть расположена вправо и представляет правое предсердие, небольшую часть правого желудочка и небольшую часть левого предсердия.

Сердце лежит впереди позвоночника и проецируется на уровне IV–VIII грудных позвонков. Правая половина сердца обращена вперед, а левая назад. Передняя поверхность сердца образуется передней стенкой правого желудочка. Справа сверху в ее образовании участвует правое предсердие со своим ушком, а слева — часть левого желудочка и небольшая часть левого ушка. Задняя поверхность образована левым предсердием и незначительными частями левого желудочка и правого предсердия.

Сердце имеет грудинореберную, диафрагмальную, легочную поверхность, основание, правый край и верхушку. Последняя лежит свободно; от основания начинаются крупные кровеносные стволы. В левое предсердие впадают четыре легочные вены, без клапанного аппарата. В правое предсердие сзади впадают обе полые вены. Верхняя полая вена не имеет клапанов. Нижняя полая вена имеет евстахиеву заслонку, которая не полностью отделяет просвет вены от просвета предсердия. В полости левого желудочка расположены левое предсердно-желудочковое устье и устье аорты. Аналогично в правом желудочке расположены правое предсердно-желудочковое устье и устье легочной артерии.

Каждый желудочек состоит из двух отделов — пути притока и пути оттока. Путь притока крови идет от атриовентрикулярного отверстия до верхушки желудочка (правого или левого); путь оттока крови располагается от верхушки желудочка до устья аорты или легочной артерии. Отношение длины пути притока к длине пути оттока равно 2 : 3 (индекс русла). Если полость правого желудочка способна принимать большое количество крови и увеличиваться в 2–3 раза, то миокард левого желудочка может резко повышать внутрижелудочковое давление.

Полости сердца сформированы из миокарда. Миокард предсердий тоньше миокарда желудочков и состоит из 2 слоев мышечных волокон. Миокард желудочков более мощный и состоит из 3 слоев мышечных волокон. Каждая клетка миокарда (кардиомиоцит) ограничена двойной мембраной (сарколемой) и содержит все элементы: ядро, миофимбрилы и органеллы.

Внутренняя оболочка (эндокард) выстилает полость сердца изнутри и образует его клапанный аппарат. Наружная оболочка (эпикард) покрывает миокард снаружи.

Благодаря клапанному аппарату кровь при сокращении мускулатуры сердца всегда течет в одном направлении, а в диастоле не возвращается из больших сосудов в полости желудочков. Левое предсердие и левый желудочек разделяются между собой двустворчатым (митральным) клапаном, имеющим две створки: большую правую и меньшую левую. В правом предсердно-желудочковом отверстии имеются три створки.

Большие сосуды, отходящие от полости желудочков, имеют полулунные клапаны, состоящие из трех створок, которые открываются и закрываются в зависимости от величины кровяного давления в полостях желудочка и соответственного сосуда.

Нервная регуляция сердца осуществляется с помощью центральных и местных механизмов. К центральным относится иннервация блуждающего и симпатического нервов. В функциональном отношении блуждающий и симпатические нервы действуют прямо противоположно.

Вагусное влияние снижает тонус сердечной мышцы и автоматизм синусового узла, в меньшей степени атриовентрикулярного соединения, в результате чего сердечные сокращения урежаются. Замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.

Симпатическое влияние учащает и усиливает сердечные сокращения. Также на сердечную деятельность оказывают влияние и гуморальные механизмы. Нейрогормоны (адреналин, норадреналин, ацетилхолин и др.) являются продуктами деятельности вегетативной нервной системы (нейромедиаторами).

Проводящая система сердца представляет собой нервно-мышечную организацию, способную проводить возбуждение (рис. 55). Она состоит из синусового узла, или узла Кизс–Флека, расположенного у места впадения верхней полой вены под эпикардом; атриовентрикулярного узла, или узла Ашоф–Тавара, расположенного в нижней части стенки правого предсердия, около основания медиальной створки трехстворчатого клапана и частично в нижней части межпредсердной и верхней части межжелудочковой перегородки. От него вниз идет ствол пучка Гиса, находящийся в верхней части межжелудочковой перегородки. На уровне мембранной ее части он делится на две ветви: правую и левую, в дальнейшем распадающиеся на мелкие разветвления — волокна Пуркинье, которые вступают в соединение с мышцей желудочков. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю. Передняя ветвь пронизывает передний отдел межжелудочковой перегородки, переднюю и передне-боковую стенки левого желудочка. Задняя ветвь проходит в задний отдел межжелудочковой перегородки, задне-боковую и заднюю стенки левого желудочка.

Кровоснабжение сердца осуществляется сетью коронарных сосудов и большей частью приходится на долю левой коронарной артерии, одна четверть — на долю правой, обе они отходят от самого начала аорты, располагаясь под эпикардом.

Левая коронарная артерия делится на две ветви:

• передняя нисходящая артерия, которая снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка и две трети межжелудочковой перегородки;

• огибающая артерия, снабжающая кровью часть задне-боковой поверхности сердца.

Правая коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек и заднюю поверхность левого желудочка.

Синусно-предсердный узел в 55 % случаев снабжается кровью через правую коронарную артерию и в 45 % — через огибающую коронарную артерию. Миокарду присущи автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость. Эти свойства определяют работу сердца как органа кровообращения.

Автоматизм — способность самой мышцы сердца вырабатывать ритмичные импульсы к ее сокращению. В норме импульс возбуждения зарождается в синусовом узле. Возбудимость — способность сердечной мышцы ответить сокращением на проходящий в ней импульс. Сменяется периодами невозбудимости (рефрактерная фаза), что обеспечивает последовательность сокращения предсердий и желудочков.

Проводимость — способность сердечной мышцы проводить импульс от синусного узла (в норме) до рабочей мускулатуры сердца. В связи с тем, что происходят замедленные проведения импульса (в атриовентрикулярном узле), сокращение желудочков происходит после того, как закончилось сокращение предсердий.

Сокращение сердечной мышцы происходит последовательно: сначала сокращаются предсердия (систола предсердий), потом желудочки (систола желудочков), после сокращения каждого отдела наступает его расслабление (диастола).

Объем крови, поступающей с каждым сокращением сердца в аорту, называется систолическим, или ударным. Минутный объем представляет собой произведение ударного объема на число сокращений сердца в минуту. В физиологических условиях систолический объем правого и левого желудочков одинаков.

Кровообращение — сокращение сердца как гемодинамического аппарата преодолевает сопротивление в сосудистой сети (особенно в артериолах и капиллярах), создает в аорте высокое давление крови, которое снижается в артериолах, становится меньше в капиллярах и еще меньше в венах.

Основным фактором движения крови является разница в кровяном давлении на пути от аорты к полым венам; также продвижению крови способствует присасывающее действие грудной клетки и сокращения скелетной мускулатуры.

Схематически основными этапами продвижения крови являются:

• продвижение крови по аорте к крупным артериям (артериям эластического типа);

• продвижение крови по артериям (артериям мышечного типа);

• продвижение по капиллярам;

• продвижение по венам (которые имеют клапаны, препятствующие ретроградному движению крови);

• приток в предсердия.

Высота артериального давления определяется силой сокращения сердца и степенью тонического сокращения мускулатуры мелких артерий (артериол).

Максимальное, или систолическое, давление достигается во время систолы желудочков; минимальное, или диастолическое, — к концу диастолы. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением.

Совершенствуется механизм перераспределения кровотока между разными органами в зависимости от их функционального состояния (рабочая гиперемия и «ишемия»). Увеличивается время полного кругооборота крови с 12 с у новорожденных до 18 с у детей 10-12 лет.

Масса сердца с возрастом увеличивается по абсолютной величине от 22 г у новорожденных до 120 г в 7 лет, 150-160 г — в 11 лет и до 250/300 г (девушки/юноши) у взрослых. Однако относительная масса органа снижается с 5,5 г/кг (новорожденные) до 4,2-4,4 г/кг (взрослые) массы тела. Сердце ребенка приобретает основные морфологические черты сердца взрослых к 7 годам, хотя рост, развитие и дифференцировка мышечной ткани сердца продолжается до 18-20 лет. В возрасте 8-12 лет электрическая ось сердца постепенно смещается влево в связи с опережающим ростом левого отдела сердца. Показано также, что абсолютная величина систолического объема крови (СОК) и минутного объема крови (МОК) существенно увеличиваются, но МОК, отнесенный к массе тела, уменьшается. Так, СОК увеличивается с 1,0 мл/кг массы тела у новорожденных до 1,15 мл/кг у 12-летних детей, а МОК за этот же период уменьшается с 117 до 85 мл/кг массы тела. Последнее объясняется снижением уровня энергетических процессов, физиологическим урежением ЧСС и увеличивающимся сужением артериол.

Тахикардия (учащенное сердцебиение) раннего возраста — результат не только нарушенного баланса между симпатическими и парасимпатическими влияниями, но и высокой чувствительности к выраженному расширению периферических сосудов. Отмечающееся с возрастом урежение ЧСС является также результатом стимуляции механорецепторов сосудов нарастающим уровнем АД. Уменьшение ЧСС с возрастом приводит к увеличению сердечного цикла за счет удлинения диастолы. Усиливается влияние парасимпатического отдела на сердце и роль рефлексов с баро- и хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса. Увеличивается значение гетерометриче-ского механизма регуляции сокращений сердца, т.е. увеличение силы сокращений при увеличении притока крови к сердцу. Повышаются адаптационные возможности сердца к физическим нагрузкам, что выражается в более быстром восстановлении работы сердца и ЧСС после нагрузок и более продолжительном периоде стабильной работы сердца.

До 10-12 лет просвет легочной артерии больше просвета аорты. Вены растут интенсивнее артерий, однако венозная сеть до подросткового возраста отличается меньшим объемом, а просвет венозных сосудов практически равен просвету артерий. Вертикальное положение тела приводит к дополнительной нагрузке на сосуды нижней половины тела, а затем постепенно формируются морфологические различия между сосудами верхних и нижних конечностей.

Капиллярная сеть у детей хорошо развита, особенно велик, по сравнению со взрослыми, просвет капилляров в легких, почках, кишечнике и коже. Дифференцировка капиллярных структур практически заканчивается к 13 годам.

Совершенствуется механизм перераспределения кровотока между разными органами в зависимости от их функционального состояния (рабочая гиперемия и «ишемия»). Увеличивается время полного кругооборота крови с 12 с у новорожденных до 18 с у детей 10-12 лет.

Особенностью детского возраста является также большой объем плазмы, отнесенный к единице массы тела, и высокое венозное давление.

В период детства отмечается низкое АД, что вызвано низким периферическим сопротивлением и небольшим запасом потенциальной энергии, создаваемой сокращениями сердца. Имеющееся у детей низкое сопротивление сосудов кровотоку, слабо выраженные реакции сосудов на внешние стимулы не способствуют поддержанию гомеостаза. В частности, даже при небольшом охлаждении теплоотдача резко возрастает в связи с тем, что кожные сосуды остаются расширенными. Быстрое совершенствование сосудодвигательных реакций на внешние стимулы начинается с 6-летнего возраста. Их развитие можно ускорить закаливающими процедурами. Сосудодвигательные реакции из неэкономичных, генерализованных в этом возрасте становятся более локальными.

В процессе роста и развития происходит существенный прирост АД. После 1 года жизни систолическое АД у ребенка можно рассчитать по формуле:

АД = 100 + 0,5 г (или 80 + 2 г), где г — возраст в годах.

Диастолическое артериальное давление равняется приблизительно 0,5-0,75 систолического, либо 0,5 систолического + 5 мм рт. ст.; его можно также определить по формуле: 63 + 0,4 числа лет ребенка. Сумма величины систолического АД и частоты пульса во все периоды детства практически постоянна и равна примерно 200.

Отмечаемый подъем АД связан с увеличением массы тела детей. Показано, что для каждого ребенка присуща своя, индивидуальная норма АД, зависящая от особенностей телосложения, причем в разные возрастные периоды она детерминирована разными признаками. К детерминантам АД помимо возраста относятся: раса, пол, климатогеографические условия, время суток, особенности генотипа и феномен акселерации, степень ожирения, содержание гемоглобина, половое созревание и даже образовательный уровень родителей. Однако наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков являются длина и масса тела. Доля влияния длины тела от 4 к 16 годам постепенно снижается.

Эффект сил, направленных на повышение АД, значительно превосходит эффект факторов, направленных на его снижение. У ребенка в процессе роста происходит постепенный переход от режима новорожденности с высоким кровотоком и низким артериальным давлением до режима взрослого человека с низким кровотоком и высоким АД.

С 7-8 лет у детей отмечается предстартовая реакция ССС: еще до начала мышечной работы учащается сердцебиение и повышается АД. Это свидетельствует о появлении в системе кровообращения условно-рефлекторных реакций, которые в процессе дальнейшего онтогенетического развития становятся более выраженными. Вместе с тем, организм ребенка даже в условиях систематической физической тренировки не приобретает той экономизации функции системы кровообращения, которая характерна для взрослых.

Оставить комментарий