Выбор хирургического метода лечения ожирения в определенной степени зависит от пищевых привычек пациента, от того, что преобладает в его рационе – жидкая пища с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов и жиров или более плотная пища, но в избыточном количестве. Первой группе рекомендуется проведение комбинированных операций, у второй достаточно ограничения объема желудка. Улучшению результатов хирургического лечения во многом способствует увеличению физической активности пациентов по мере снижения массы тела.

применение хирургических методов — это реальный путь эффективно помочь многим людям, страдающим чрезмерным ожирением.

Морбидное ожирение – это хроническое генетически обусловленное заболевание, при котором индекс массы тела (ИМТ) составляет более 40 кг/м2 (масса тела превышена на 45 — 50% от нормальных ее значений).

Помимо генетических и эндокринных факторов, в настоящее время большое внимание уделяют эндоканнабиноидной системе, принимающей главное участие в патогенезе морбидного ожирения. Выявлена тесная взаимосвязь рецепторов эндоканнабиноидной системы с биологически активными веществами висцеральной жировой ткани. Доказана регулирующая роль эндоканнабиноидной системы в формировании аппетита и типов пищевого поведения. При употреблении вкусной, высококалорийной и богатой жирами пищи в гипоталамусе происходит гиперактивация эндоканнабиноидной системы, что ведет к увеличению аппетита и усилению липогенеза, а насыщение и трата энергии соответственно уменьшаются. Жирная пища увеличивает доступность полиненасыщенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности эндоканнабиноидной системы. Таким образом применение блокаторов рецепторов эндоканнабиноидной системы является многообещающим методом лечения ожирения.

Следует отметить тот факт, что когда ожирение переходит в стадию морбидного, лишний вес начинает угрожать жизни пациента. Морбидное ожирение связано со многими опасными заболеваниями, которые влияют как на здоровье, так и на качество жизни, уменьшая ее среднюю продолжительность. Появляется сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, атеросклероз, апноэ (остановка дыхания) во сне, заболевания суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пиквикский синдром, ишемическая болезнь сердца, дисфункция яичников и многие другиезаболевания.

На стадии морбидного ожирения, как правило, ни диеты, ни физические нагрузки не приводят к существенному и продолжительному снижению веса, а именно снижение веса является единственным способом остановить развитие тяжелых сопутствующих заболеваний. Но существующие методы консервативного лечения эффективны не более чем у 5 — 10 % пациентов, поэтому задача эффективного снижения массы тела и предупреждения смертельного исхода заболевания требует применения хирургических способов лечения.

Показанием к хирургическому лечению ожирения является морбидное ожирение (см. оределние) у пациентов в возрасте 15-65 лет с длительностью заболевания более 5 лет; также хирургическое лечение показано (в частности, бариатрические операции – см. далее) при ИМТ более 35 кг/м2 при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в первую очередь сахарного диабета, неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.

Абсолютными противопоказанием к операциям является : обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; беременность; алкоголизм, наркомания, тяжелые психические заболевания; онкологические заболевания; тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов. Возраст пациентов (менее 18 лет и старше 60 лет) рассматривается как относительное ограничение.

Операции, направленные на снижение массы тела, называются бариатрическими . Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: (1) мальабсорбтивные — еюноилеошунтирование (в настоящее время не применяется); (2) гастрорестриктивные — вертикальная бандажируемая гастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов; (3) комбинированные — билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка (! пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся и обычно предпринимаются уже после стабилизации массы тела).

Выбор хирургического метода лечения ожирения в определенной степени зависит от пищевых привычек пациента, от того, что преобладает в его рационе – жидкая пища с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов и жиров или более плотная пища, но в избыточном количестве. Первой группе рекомендуется проведение комбинированных операций, у второй достаточно ограничения объема желудка. Улучшению результатов хирургического лечения во многом способствует увеличению физической активности пациентов по мере снижения массы тела.

В качестве подготовительного этапа перед основной операцией у больных с суперожирением (ИМТ более 50-70 кг/м2), а также у лиц с ИМТ менее 35 кг/м2, может быть использован внутрижелудочный баллон, наполненный жидкостью. Он занимает определенную часть объема желудка, что приводит к ограничению количества принимаемой пищи. Потеря массы тела после этого вмешательства составляет от 15 до 20 кг.

Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Пища из верхней части через узкое отверстие проходит в нижние отделы желудка, осуществляя длительное воздействие на рецепторы слизистой оболочки верхнего отдела желудка. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 недели после его установки.

Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки. Шунтирование желудка по Fobi-Capella заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы.

Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см.

Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см.

Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenal switch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки. В последние годы хирурги стали выполнять так называемую трубчатую или рукавную резекцию желудка, аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки.

Следует еще раз подчеркнуть, что основной задачей любой операции по поводу ожирения является воздействие на течение связанных с ожирением заболеваний и до настоящего времени нет «идеальных» операций, высокоэффективных и при этом абсолютно безопасных. Больные, оперированные по поводу морбидного ожирения, в течение всей жизни должны наводиться под наблюдением специалистов клиники, где была сделана операция.

Гастропликация (Gastric Plication)

К факторам, определяющим развитие ожирения, относятся [4, 5]:

• Демографические (пол, возраст, этническая принадлежность)

• Социально-экономические (образование, профессия, семейное положение)

• Психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы)

Эти причины, определяющие развитие ожирения, действуют, как правило, в сочетании друг с другом, однако главным определяющим фактором является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов. Первый – основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях. Второй – фактор специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5-10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение. Третий фактор – физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии. Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.

В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции.

Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [6-12]. Наиболее значимыми из них являются сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания и др. В 2002 году было зарегистрировано 115 млн. человек, имеющих заболевания, ассоциированные с ожирением.

Поскольку в настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают ССЗ, их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое само, независимо от степени ожирения, является фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ.

Фактически ожирение и СД 2 типа представляют собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности. Изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок в комплексе с фармакотерапией являются основой в лечении ожирения и СД 2 типа. Однако, до 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5 – 10%. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по питанию и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения. Во всем мире в последние десятилетия стали широко применяться хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения [13]. Их основная задача – посредством значительного снижения массы тела воздействовать на течение связанных с ожирением заболеваний, поскольку только достижение оптимального гликемического контроля и целевых параметров липидного метаболизма может воспрепятствовать развитию и прогрессированию осложнений СД 2 типа, включая ССЗ.

Лечение морбидного ожирения включает изменение пищевого рациона (диету), физическую активность и медикаментозную терапию. Однако круг современных лекарств для лечения ожирения ограничен, все они имеют ограничения к применению и существенные побочные эффекты.

Морбидное ожирение (англ. morbid obesity) — болезненное состояние человека, связанное с ожирением. В переводе с английского: morbid obesity — ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

Для формального определения наличия морбидного ожирения часто применяют индекс массы тела (ИМТ = масса тела (кг) / (рост в м)² ). При таком подходе считается, что у пациента имеется морбидное ожирение, если его ИМТ ≥ 40,0 или ожирение класса III — см. диаграмму:

Морбидное ожирение - ожирение класса III

Рис. Морбидное ожирение соответствует ожирению класса III (индекс массы тела ≥ 40,0)

В развитии морбидного ожирения важную роль играет генетический фактор.

Лечение морбидного ожирения

Лечение морбидного ожирения включает изменение пищевого рациона (диету), физическую активность и медикаментозную терапию. Однако круг современных лекарств для лечения ожирения ограничен, все они имеют ограничения к применению и существенные побочные эффекты.

  • Препарат периферического действия орлистат — блокатор кишечных липаз. Подавляя активность желудочно-кишечных липаз уменьшает всасывание жиров, вызывая дефицит энергии и снижение массы тела. А так же, уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, уменьшает растворимость и всасывание холестерина и снижает гиперхолестеринемию. Преимущество данного препарата заключается в том, что он может быть использован у больных с морбидным ожирением разных возрастных групп, т.к он работает изолированно в кишке, не воздействуя на другие органы и системы. К побочным действиям орлистата относят маслянистые выделения из заднего прохода, выделение газов с некоторым количеством отделяемого, императивные позывы на дефекацию, стеаторея, учащение дефекации и недержание кала. Эти побочные действия с одной стороны являются показателем «работы» препарата, но с другой стороны они могут служить поводом для отказа от приема орлистата, в частности у молодых пациентов, по причине возникновения физического неудобства и эмоционального дискомфорта. В некоторых случаях могут возникать болевые ощущения в кишке (по типу кишечной колики), что является причиной отмены орлистата.
  • Препарат центрального действия сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Сибутрамин противопоказан при совместном применении с ингибиторами МАО, повышенной чувствительности к препарату, анорексии или булимии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, пороки сердца, тяжелая гипертония, нарушение кровообращения, аритмия, Линдакса (сибутрамин)тахикардия), тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукомы. Однако, при лечении морбидного ожирения, сибутрамин, особенно в сочетании с другими методами лечения, показал наиболее выраженные и длительные результаты при коррекции веса. При назначении адекватной дозировки сибутрамина (начиная с 10 мг в сутки, постепенно поднимая до 15-20 мг в сутки — индивидуально, по субъективным ощущениям больного), при правильном приеме препарата (1-2 таблетки утром — 10:00-11:00, вне зависимости от приема пищи) достигается нужный эффект. Снижение веса происходит естественным путем — уменьшается количество потребляемой пищи, при этом пациент не испытывает дискомфорта или раздражения от отказа от «любимых» блюд, прекрасно засыпает натощак, не думая «о холодильнике». Так как сибутрамин является препаратом центрального действия, поэтому, учитывая противопоказания к его применению, данный препарат следует назначать больным с ожирением молодой возрастной группы без серьезных сопутствующих заболеваний (Звенигородская Л.А. и др.).

Оставить комментарий