Диагностика коллагенозов. Синтез аутоантител к рибонуклеопротеидному комплексу (RNP), ассоциированному с Sm-антигеном, характерен для больных системной красной волчанкой (частота: 45%), а также с меньшей частотой встречается у больных дискоидной волчанкой, синдромом Шегрена, склеродермией, ревматоидным артритом и смешанными заболеваниями соединительной ткани. Наличие антител RNP при отсутствии антител к Sm характерно для смешанных заболеваний соединительной ткани.

Диагностика коллагенозов. Синтез аутоантител к рибонуклеопротеидному комплексу (RNP), ассоциированному с Sm-антигеном, характерен для больных системной красной волчанкой (частота: 45%), а также с меньшей частотой встречается у больных дискоидной волчанкой, синдромом Шегрена, склеродермией, ревматоидным артритом и смешанными заболеваниями соединительной ткани. Наличие антител RNP при отсутствии антител к Sm характерно для смешанных заболеваний соединительной ткани.

Антинуклеарные антитела, иммуноблот — показатель аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

Антинуклеарные антитела, иммуноблот — показатель аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

  • Аутоантитела IgG к антигену nRNP/Sm;
  • Аутоантитела IgG к антигену Sm;
  • Аутоантитела IgG к антигену SS-A (60 kДа);
  • Аутоантитела IgG к антигену SS-A (52 kДа);
  • Аутоантитела IgG к антигену SS-B;
  • Аутоантитела IgG к антигену Scl-70;
  • Аутоантитела IgG к антигену PM-Scl;
  • Аутоантитела IgG к антигену CENT B;
  • Аутоантитела IgG к антигену Jo-1;
  • Аутоантитела IgG к антигену ANA-PCNA;
  • Аутоантитела IgG к антигену dsDNA;
  • Аутоантитела IgG к нуклеосомам;
  • Аутоантитела IgG к гистонам;
  • Аутоантитела IgG к рибосомальному белку P;
  • Аутоантитела IgG к AMA-M2.

Иммуноблот антинуклеарных антител
Иммуноблот антинуклеарных антител позволяет в одном тесте одновременно провести исследование 15 основных разновидностей антинуклеарных антител, что обеспечивает проведение дифференциальной диагностики основных системных ревматических заболеваний. Каждая разновидность аутоантител, выявляемая с помощью иммуноблота, обычно отмечается у пациентов с характерной клинической картиной, поэтому спектр аутоантител позволяет не только диагностировать заболевание, но и установить риск развития определенных клинических проявлений.

Иммуноблот антинуклеарных антител необходимо использовать на втором этапе серологического обследования при положительном результате других тестов, указывающих на присутствие в сыворотке обследуемого антинуклеарных антител.

Метод иммуноблота антинуклеарных антител в диагностике системных ревматических заболеваний характеризуется высокой клинической специфичностью. Отрицательный результат иммуноблота в этом случае не исключает диагноза системных ревматических заболеваний.

Основные заболевания, связанные с выявлением антинуклеарных антител (антигены выявляемые при иммуноблоте) :

  • Sm (Smith). Специфический маркёр системной красной волчанки (входит в 10-й критерий СКВ Американского колледжа ревматологов, АСR);
  • SS-A (Ro52). Отмечается при различных аутоиммунных заболеваниях, чаще при системной красной волчанке и ее кожных формах, системных ревматических заболеваниях, ревматоидном артрите, аутоиммунных заболеваниях печени и т.д.;
  • SS-A (Ro60). Системная красная волчанка, кожные формы красной волчанки, фоточувствительность при системной красной волчанке, высокий риск врожденной красной волчанки и поражения сердца плода. Основной серологический показатель при синдроме Шегрена. Нередко отмечается совместно с антителами к SS-A (Ro52) антигену;
  • SS-B. Синдром Шегрена, системная красная волчанка;
  • PCNA. Системная красная волчанка, риск волчаночного нефрита;
  • Рибосомы (Ribo P). Системная красная волчанка, риск поражения центральной нервной системы.
  • Нуклеосомы. Системная красная волчанка, высокий риск волчаночного гломерулонефрита;
  • Двуспиральная. ДНК Специфический маркер системной красной волчанки (входит в 10-й критерий СКВ ACR), высокий риск волчаночного нефрита;
  • snRNP/Sm Смешанное заболевание соединительной ткани, системная красная волчанка с низким риском поражения почек, склеродермия;
  • Гистоны. Системная красная волчанка, лекарственная волчанка, склеродермия;
  • Scl-70. Системный склероз с диффузным поражением кожи и внутренних органов;
  • PM-Scl. Cклеродермия, сопровождающаяся полимиозитом;
  • CENР-B. CREST-синдром со склеродактилией, телангиэктазиями, подкожными кальцинатами, синдромом Рейно, эзофагитом;
  • Jo-1. Полимиозит в виде антисинтетазного синдрома;
  • AMA-M2. Первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена.
  • системная красная волчанка;
  • подострая кожная волчанка и другие разновидности кожной волчанки;
  • смешанное заболевание соединительной ткани;
  • синдром Шегрена и ассоциированные заболевания;
  • диффузная и локализованная склеродермия, CREST-синдром;
  • воспалительные миопатии (полимиозит и дерматомиозит);
  • ювенильный хронический артрит;
  • аутоиммунный гепатит;
  • первичный билиарный цирроз и склерозирующий холангит;
  • использование данного теста показано при обнаружении высоких титров антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, антител к экстрагируемому ядерному антигену, антител к ДНК, антител к нуклеосомам и антифосфолипидных антител.

Интерпретация результатов
Единицы измерения: качественный тест, результат представляют в форме «обнаружено» или «не обнаружено».

При обнаружении полосы, характеризующей наличие какого-либо вида антител, интенсивность окраски полосы дополнительно описывают количеством плюсов («крестов») для каждого из выявленных видов антител. Увеличение степени позитивности косвенно отражает содержание и аффинность аутоантител.

Референсные значения: антитела к Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kДа), SS-A (52 кДа), SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENР-B, dsDNA, Histone, Nucleosome, Rib P, AMA-M2, Jo-1 не обнаружены.

Результат определения аутоантител представляется в «крестах» для каждого соответствующего антигена. Увеличение степени серопозитивности косвенно отражает содержание и аффинность аутоантител.

Антитела к Sm (анти-Sm, Smith) – группа антиядерных иммуноглобулинов, представленных нуклеопротеинами U1-, U2-, U4. Являются высокоспецифичными маркерами, критерием диагностики системной красной волчанки. Анализ назначается пациентам с положительными данными скрининга антинуклеарных АТ, характерными симптомами. Цель – выявление, дифференциация и составление прогноза СКВ. Концентрация анти-Sm не отражает активность болезни, не используется для мониторинга. Забор крови выполняется из вены. Исследование проводится методом ИФА, занимает 8 суток. Нормальный результат – «отрицательно».

Подготовка к анализу

Кровь берется из локтевой вены. Оптимальное время для проведения процедуры забора – 8-11 часов утра. Правила подготовки:

  1. Сдавать кровь лучше натощак, после приема пищи должно пройти минимум 3-4 часа. Взрослым потреблять воду разрешено без ограничений, рекомендуемый объем детям – 100-200 мл на протяжении получаса перед процедурой.
  2. Алкогольные напитки, тяжелые физические нагрузки, влияние факторов стресса необходимо исключить накануне.
  3. Прием лекарственных препаратов нужно обсудить с лечащим врачом за 7-10 дней.
  4. Следует отдохнуть сидя или полулежа 20-30 минут до процедуры, отказаться от курения.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Кровь забирается методом венепункции, помещается в пробирку. В лаборатории ее центрифугируют, из отделившейся плазмы удаляют фибриноген. Полученная сыворотка подвергается иммуноферментному анализу. Сроки выполнения – до 8 рабочих дней.

1. АЦБ обладают высокой ДС при РА (А/B/C). Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике имеет определение АЦЦП, которые являются наиболее стандартизованным маркером для ранней диагностики и оценки прогноза РА (А/B/C)[3,15,16].

Sm антиген состоит из 5 малых ядерных (мя) РНК (U1, U2, U4, U5, U6), связанных с 11 и более полипептидами (70 kd, A, B/B′, C, C′, D, E, F, G). При СКВ антитела к Sm реагируют с B/B′ и D полипептидами, общими для U1, U2, U4/U6 мяРНП, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.

1.Стандартными методами определения антител к Sm в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ [3].

2. ВПРИ антител к Sm при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].

3.Положительные результаты определения антител к Sm являются специфичным серологическим маркером и диагностическим критерием СКВ (ДЧ: 8-20%, ДС: 99%) (А),однако не имеют пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания (А)[3,10].

4. Рекомендуется однократное определение антител к Sm (D).

Антитела к U1РНП реагируют с белковыми компонентами (70 kDa, A и C) U1 малого ядерного рибонуклеопротеина (U1 мяРНП).

1.Стандартными методами определения антител к U1РНП в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А)[3].

2. ВПРИ антител к U1РНП при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].

3. Выявление антител к U1РНП в высоких титрах полезно для диагностики СЗСТ (ДЧ: 95-100%, ДС- 98%) (А); менее полезно для диагностики СКВ (ДЧ — 30%, ДС — низкая) (В);полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием тяжелого поражения внутренних органов (В). В сыворотках 60% больных с положительными результатами определения антител к U1РНП выявляются антитела к Sm [11].

4. Рекомендуемая частота определения антител к U1РНП составляет 1 раз в 3 месяца (В).

Антитела к SS-A/Ro (Robert)

SS-A/Ro антиген – полипептиды 60 kDa и 52 kDa, образующие комплекс с RoРНК (hY1, hY3 и hY5).

1.Стандартными методами определения антител к SS-A/Roв сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А)[3].

2. ВПРИ антител к SS-A/Ro при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл; антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-A/Ro-60 kDa ≤10 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].

3. Антитела кSS-A/Ro обнаруживаются в сыворотках 40-80% больных СШ и 30-50% больных СКВ. У 50% больных СШ и СКВ антитела реагируют с белками 60 kDa и 52 kDa, у 40% больных СШ – только с белком 52 kDa и у 20% больных СКВ – только с белком 60 kDa комплекса SS-A/Ro (В/С)[3].

4. Положительные результаты обнаружения антител кSS-A/Ro являются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А)[12].

5. При беременности исследование сывороточного уровня антител к SS-A/Ro-52 kDaиSS-B/La-48 kDa полезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, антител к SS-A/Ro – для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных (В)[3].

6. У больных СКВ положительные результаты тестирования антител к SS-A/Ro ассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ (В) [3].

7. Рекомендуемая частота определения антител к SS-A/Ro составляет 1 раз в 3 месяца (D).

Антитела к SS-B/La (Lane)

SS-B/La антиген –нуклеоцитоплазматический комплекс 48 kDa фосфопротеина с Ro РНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразы III.

1.Стандартными методами определения антител к SS-B/La в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А)[3].

2. ВПРИ антител к SS-B/La при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤ 25 ЕД /мл(зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(C/D)[3].

3. Антитела кSS-B/La обнаруживаются у 40-50% больных СШ и 20% больных СКВ (В/С)[3].

4.Положительные результаты определения антител к SS-B/Laявляются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А)[12].

5. При беременности повышение сывороточного уровня антител к SS-B/La служит прогностическим маркером развития полной поперечной блокады сердца у плода (В)[3].

6. При СШ обнаружение антител к SS-B/La ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез (С) и развитием экстрагландулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфаденопатия) (С)[3].

7. При СКВ гиперпродукция антител к SS-B/La ассоциируется с низкой частотой поражения почек (С)[3].

8. Рекомендуемая частота определения антител к SS-B/La составляет 1 раз в 3 месяца (В).

Склеродермические антитела —группа аутоантител, с высокой частотой выявляемых при различных вариантах ССД. К ним относятся антицентромерные антитела (АЦА), антитела к Scl-70 и антинуклеолярные антитела.

Антицентромерные антитела (АЦА) распознают более 6 центромерных нуклеопротеинов (ЦЕНП A-F).

1. Стандартным методом определения АЦА в сыворотке крови является НРИФ с помощью HEp-2 клеток (дискретный крапчатый тип свечения)(А). Исследование АЦА методами ИФА и ИБ и не рекомендуется для широкого применения, так как диагностическая точность данных тестов недостаточно изучена (А)[3,8].

2. ВПРИ для АЦА при тестировании сывороток методом НРИФ составляет<1:160 [3].

3. Выявление АЦА очень полезно для диагностики ССД (ДЧ: 19-33%, ДС: 90-99,9%, ОППР: 2,3-327, ОПОР: 0,7-0,8)(А), особенно CREST синдрома (ДЧ: 60-65%, ДС: 83-99,9%, ОППР: 3,5-650, ОПОР: 0,2-0,5)(А)[3,8,13].

4. Положительные результаты определения АЦА являются полезным маркером для прогнозирования лимитированного поражения кожи (ДЧ — 44%, ДС: 79-93%, ОППР: 2,1-6,1, ОПОР: 0,6-0,7)(А) и низкой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ — 12%, ДС — 71%, ОППР 0,41, ОПОР 1,2)(А)[3,8,13].

5. Рекомендуется однократное определение АЦА (D).

Антитела к Scl-70 реагируют с топоизомеразой I (основной негистоновый хромосомный белок с молекулярной массой 70 kDa ).

1,Стандартными методами определения антител к Scl-70 в сыворотке крови являются ДИД и ИБ (А). ИФА имеет более низкую специфичность для диагностики ССД (А)[3,8].

2. ВПРИ антител к Scl-70 при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов)(С/D)[3].

3. Определение антител к Scl-70 является очень полезным тестом для диагностики ССД (ДЧ: 20-40%, ДС: 90-100%, ОППР: 10-83, ОПОР: 0,6 — 1,5)(А)[3,8,13].

4. Положительные результаты определения антител к Scl-70 служат полезным маркером для прогнозирования диффузного поражения кожи (ДЧ: 37-46%, ДС: 81-85%, ОППР: 2,0-2,7, ОПОР: 0,7-0,8)(А), высокой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ: 43-45%, ДС: 81-83%, ОППР: 2,3-2,5, ОПОР: 0,7) (А)и нарушения функциональных легочных проб (А)[3,8,13].

5. Рекомендуется однократное определение антител к Scl-70 (D).

Антинуклеолярные антитела – гетерогенная группа аутоантител, характеризующихся нуклеолярным типом свечения при исследовании методом НРИФ. Антинуклеолярные антитела включают антитела к PM-Scl, U3-РНП, Th/To и семейству РНК-полимераз I,II,III.

1. Для выявления различных антинуклеолярных антител в сыворотке крови используются методы иммунопреципитации (ИП), ДИД, ИБ, ИФА и мультиплексного анализа (ВПРИ для антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (А)[3,8].

2. Антинуклеолярные антитела имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность (ДЧ: 12-50%, ДС: 94-98%, ОППР: 4-31, ОПОР: 0,5-0,9) при ССД (С/D)[3,8,13]. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеют антитела к РНК-полимеразе III, вошедшие в число диагностических критериев ССД (ДЧ: 11,0-16,0%, ДС: 97,6-99,5%, ОППР: 6,7-22,0, ОПОР: 0,9-1,0) и ассоциирующиеся с диффузным поражением кожи, развитием склеродермического почечного криза (Б) [13].

3. Рекомендуется однократное определение антинуклеолярных антител (D).

Миозит-специфические антитела, реагирующие с различными ядерными и цитоплазматическими антигенами, являются серологическими маркерами идиопатических воспалительных миопатий, включая полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). К миозит-специфическим антителам относятся антитела к аминоацилсинтетазам т-РНК (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS), частицам сигнального распознавания (SRP) и Mi-2, миозит-ассоциированным антигенам — антитела к PM-Scl, KJ.

1. Для выявления миозит-специфических антител в сыворотке крови используются методы ИБ, ИФА, ДИД, ИП (ВПРИ антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (С/D)[3,14].

2. Миозит-специфические антитела имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность в отношении диагностики и прогнозирования течения ПМ/ДМ. Миозит-специфические антитела выявляются примерно у 40% больных ПМ/ДМ. Частота обнаружения антител к Jo-1 при ПМ/ДМ составляет 11-20%, другим аминоацилсинтетазам т-РНК – от 1 до 3%, SRP – 4%, Mi-2 – от 4 до 14% (С/D)[3,14].

3. Положительные результаты определения антител к Jo-1 являются диагностическим критерием ПМ/ДМ с наличием антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом миозита, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, артритом, феноменом Рейно и изменением кожи кистей по типу «рука механика»(А)[3,14].

4. Антитела к SRP обнаруживаются при ПМ, ассоциирующимся с острым началом заболевания, тяжелым течением миозита, кардиомиопатией и плохим ответом на глюкокортикоидную терапию (С/D)[3,14].

5. Определение антител к Mi-2 полезно для диагностики классического стероидчувствительного ДМ с благоприятным прогнозом и редким развитием опухолевого миозита (С/D)[3,14]

6. Антитела к PM-Scl ассоциируются с субтипом ДБСТ, включающего признаки ССД, ПМ и поражение почек (С/D)[3,14].

7. Антитела к KJ выявляются при миозите, феномене Рейно и интерстициальном поражении легких (С/D)[3,14].

8. Рекомендуется однократное определение миозит-специфических антител (D).

Ревматоидные факторы (РФ) —аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

1.Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ (А)[3,15,16].

2. Стандартными методами определения IgM РФ служат реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Розе), иммунонефелометрия и ИФА (А). В качестве скринингового теста может использоваться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод измерения IgM РФ в цельной крови с помощью сухих тест-полосок (С). Рекомендуются количественные методы измерения IgM РФ в международных единицах (МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефелометрия, ИФА). Положительные результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латекс-агглютинация), даже в высокихтитрах, всегда должны рассматриваться как низко положительные (А)[3,15,16].

3. Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет ≤1:40, нефелометрии ≤ 15 МЕ/мл, ИФА ≤20 МЕ/мл. Рекомендуется выделение негативных (меньших или равных верхней границе нормы – ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней IgM РФ (А)[3,15,16].

4. Положительные результаты обнаружения IgM РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). При использовании общепринятой ВПРИ (15-20 МЕ/мл) ДЧ составляет 50-90%, ДС: 80-93%, ОППР: 4,86, ОПОР: 0,38. IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики РА, так как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях и в пожилом возрасте. Применение высоко позитивных уровней IgМ РФ (>3 ВПРИ, т.е. ≥40-50 МЕ/мл) сопровождается значительным увеличением его ДС (91-98%) и ОППР (22,7) при РА [3,15,16].

5. IgM РФ в высокой концентрации является полезным маркером для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов (А)и системных проявлений при РА (С)[3,15,16].

6. Тестирование IgM РФ позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по IgM РФ и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию РТМ (A)при РА [3,16].

7.У серонегативных по IgM РФ пациентов на ранней стадии РА рекомендуемая кратность определения данного показателя составляет 1 раз в 3 — 6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в год, на поздней стадии – повторный анализ IgM РФ проводить нецелесообразно. У низко/высоко позитивных больных по IgM РФ кратность его определения должна составлять на ранней стадии 1 раз в 3 месяца, на развернутой стадии – 1 раз в 3-6 месяцев, на поздней стадии – 1 раз в год (D). Комментарий. При оценке кратности определения IgM РФ учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о его нестабильности, положительной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания и возможности сероконверсии на фоне проводимой терапии, а также рекомендации EULAR по лечению РА [16].

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) — гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Семейство АЦБ включает антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антиперинуклеарный фактор, антикератиновые антитела, антифиллагриновые антитела, антитела к цитруллинированному фибриногену и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

1. АЦБ обладают высокой ДС при РА (А/B/C). Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике имеет определение АЦЦП, которые являются наиболее стандартизованным маркером для ранней диагностики и оценки прогноза РА (А/B/C)[3,15,16].

2. Стандартными методами определения АЦЦП в сыворотке крови служат ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов второго и третьего поколения, имеющих высокую связывающую активность в отношении широкого спектра антител, ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3), а также хемилюминисцентный анализ на основе микрочастиц и электрохемилюминисцентный анализ (А). В качестве скринингового теста может применяться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод (С)[3,15,16].

3. ВПРИ при определении АЦЦП в сыворотке крови составляет 5-25 ЕД /мл в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней АЦЦП (А)[3,15,16].

4. Положительные результаты обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). АЦЦП – более высокоспецифичный диагностический маркер РА (ДЧ: 49-91%, ДС: 73-99%, ОППР: 12,46-17,3, ОПОР: 0,36-0,2), особенно, на ранней стадии болезни (ДЧ: 39-71%, ДС: 93-99%, ОППР: 6,04, ОПОР: 0,74) по сравнению с IgМ РФ (А). Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по IgМ РФ РА (частота обнаружения АЦЦП у IgМ РФ-отрицательных больных РА составляет 20-40%) (А), дифференциальной диагностики РА с другими РЗ (А/B/C)[3,15,16].

5. Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА (А/B/C). Прогностическая ценность АЦЦП в отношении развития выраженной суставной деструкции у больных РА значительно возрастает при совместном определении данного маркера c “shared epitope” (SE) HLA DRB1*0101, 0104, 0404 (А/B/C)[3,15,16].

6. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (ОР:15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (ОР: 25-37,8) (А/B/C)[3,15,16].

7. Тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по АЦЦП и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию РТМ (A)при РА [3,16].

8. На поздней стадии РА исследование АЦЦП нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АЦЦП на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии – однократно. У АЦЦП-низко позитивных больных исследование АЦЦП на ранней стадии РА следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в год. При высокой позитивности по АЦЦП на ранней и развернутой стадиях РА рекомендуется однократное исследование АЦЦП (D). Комментарий. При оценке кратности определения АЦЦП учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о большей стабильности АЦЦП по сравнению с IgM РФ (отсутствие выраженной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания, сероконверсии в течение заболевания и на фоне проводимой терапии, увеличения частоты обнаружения в пожилом возрасте) и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии [16].

9. Стандартным методом определения АМЦВ в сыворотке крови является ИФА (А). В качестве скринингового теста применяется полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод на сухих тест-полосках для измерения АМЦВ в цельной крови (C)[3,16].

10. Верхняя граница нормы при определении АМЦВ с помощью ИФА составляет 20 ЕД /мл (А). Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней АМЦВ (А)[3,16].

11. Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови служат дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови (C).АМЦВ обладают более высокой или сходной ДЧ, но меньшей ДС для диагностики РА (ДЧ: 77%, ДС: 89%, ОППР: 7,24, ОПОР: 0,28) по сравнению с АЦЦП (С)[3,16].

12. АМЦВ являются полезным маркером для прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов у больных РА (ОР: 7,3) (B)[3,16].

13. Повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП (B/С)[3,16].

14. На поздней стадии РА исследование АМЦВ нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АМЦВ на ранней стадии РА составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии – однократно. У низко/высоко позитивных больных по АМЦВ исследование АМЦВ на ранней стадии РА следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии – 1 раз в 6 месяцев – 1 год (D).

Комментарий. При оценке кратности определения АМЦВ учитывались данные систематического обзора, метаанализа и описательных исследований о большей связи АМЦВ с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания по сравнению с АЦЦП, снижении уровня АМЦВ на фоне терапии ГИБП и необходимости выделения АЦБ-положительного фенотипа РА, характеризующегося ускоренной рентгенологической прогрессией деструктивного поражения суставов, тяжелым течением РА с повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, с целью выбора соответствующего метода эффективной терапии [16].

Антифосфолипидные антитела (АФЛ)– гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов, и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.

1.АФЛявляются серологическим маркером антифосфолипидного синдрома (АФС) и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/IgM, антител к β2-гликопротеину I (аβ2-ГП I) классов IgG /IgM и волчаночного антикоагулянта (ВА) (А)[3,17].

2. IgG/IgM АКЛдолжны определяться в сыворотке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL (или 99-ый процентиль у здоровых доноров), в 2 и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2 – ГП I-зависимые АКЛ (А) [17].

IgG/IgM аβ2-ГП I должны определяться в сыворотке с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах, превышающих 99-ый процентиль у здоровых доноров, в 2 и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель (А)[17].

ВА должен определяться в плазме в 2 или более исследованиях с интервалом не менее 12 недель в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов (А)[17]:

(а) Удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скрининговых коагуляционных тестов (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела);

(б) Отсутствие нормализации времени свертывания по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;

(в) Нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;

(г) Исключение других коагулопатий (наличия в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).

Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет (А)[17].

Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или аβ2-ГП I), наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС сопровождается значительным увеличением риска тромботических осложнений (А)[17].

3. Антитела к другим ФЛ и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину, белкам C, S, Z и аннексину V) не имеют доказанного значения для диагностики АФС. В ряде случаев обнаружение этих АФЛ ассоциируется с «пре-АФС» (или «вероятным» АФС), который характеризуется наличием у больных сетчатого ливедо, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, поражения клапанов сердца и может предшествовать развитию тромботических осложнений (С)[3,17].

4. ВПРИ при определении IgG аКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ – от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM аβ2 — ГП I – от 4,0 до 20,0 ЕД/мл в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. Рекомендуемая ВПРИ для АФЛ соответствует 95-ому процентилю (уровень доказательности B). Рекомендуется выделение негативных (≤ВПРИ), низко позитивных (между 95 — 99 процентилями), умеренно позитивных (99-ый процентиль – 80 GPL/MPL) и высоко позитивных (>80 GPL/MPL) уровней АКЛ (B)[3,17].

5. При использовании в качестве диагностических критериев АФС положительные результаты определения IgG аКЛ (ДЧ: 45-68%; ДС: 71-75%) и IgM аКЛ (ДЧ: 35-69%; ДС: 72-81%) имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность. ВА (ДЧ: 29-59%; ДС: 81-86%) и IgG/IgM аβ2 — ГП I (ДЧ: 23-60%; ДС: 83-97%) являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM аКЛ (А)[3,17].

6. Для прогнозирования риска развития тромботических осложнений при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ: 59-65%; ДС: 82-87%; OР: 3,04-7,62), IgG аКЛ (ДЧ: 53-77%; ДС: 72-85%; OР: 2,49-6,42) и IgG аβ2 — ГП I (ДЧ: 24-58%; ДС: 80-95%; OР: 2,4- 9,8) (А)[3,17].

7. Для прогнозирования риска развития акушерской патологии при АФС наиболее полезными маркерами являются ВА (ДЧ: 55-58%; ДС: 88%; OР: 3,0-8,7), IgG аКЛ (ДЧ: 50-86%; ДС: 64-89%; OР: 5,06-19,0) и IgG аβ2 — ГП I (ДЧ: 50-75%; ДС: 84-89%; OР: 7,0 — 27,0)(А)[3,17].

8. Рекомендуемая кратность определения ВА, IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM аβ2-ГП I при АФС составляет 1 раз в 3-6 месяцев (D).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с ферментами цитоплазмы нейтрофилов. Различают два основных типа АНЦА – цитоплазматические АНЦА (цАНЦА), взаимодействующие с протеиназой 3 (ПР3), и перинуклеарные АНЦА (пАНЦА), специфичные в отношении миелопероксидазы (МПО). В некоторых случаях выявляются атипичные АНЦА (аАНЦА), направленные к неизвестным цитоплазматическим белкам и ламинам А, В1, С.

1. АНЦА являются серологическим маркером системных некротизирующих васкулитов сосудов среднего и мелкого калибра (АНЦА-ассоциированных системных васкулитов – АНЦА-СВ), к которым относятся гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) — (ГВ), микроскопический полиангиит (МПА) и синдром Черджа – Строс (А)[3,18].

2. Первичным скрининговым тестом для определения АНЦА является метод НРИФ с использованием фиксированных этанолом нейтрофилов (А). цАНЦА дают диффузный цитоплазматический гранулярный тип свечения с большей интенсивностью по направлению к ядру нейтрофилов, чем к периферии. пАНЦА характеризуются перинуклеарным типом свечения, аАНЦА – диффузным мелкокрапчатым, гомогенным или линейным цитоплазматическим типом свечения. Перинуклеарный тип свечения расценивается как артефакт, связанный с фиксацией нейтрофилов этанолом, приводящей к перераспределению положительно заряженных белков (МПО, лизоцим, эластаза, катепсин G, лактоферрин) вокруг отрицательно заряженной мембраны ядра, что может давать свечение, напоминающее АНФ. Поэтому при определении пАНЦА методом НРИФ необходима постановка соответствующих контролей с фиксированными формалином нейтрофилами и с НЕр-2 клетками. На фиксированных формалином нейтрофилах АНА дают характерное ядерное свечение, а пАНЦА – цитоплазматическое гранулярное.

При положительных результатах определения цАНЦА и пАНЦА методом НРИФ рекомендуется проводить подтверждающее исследование сывороток на антитела к ПР3 и МПО с помощью ИФА (А)[3,18].

3. Нормальный уровень цАНЦА и пАНЦА в сыворотке крови при использовании техники НРИФ составляет менее 1:16-1:20, ИФА — менее 5,0-20,0 ЕД/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (В)[3].

4. Обнаружение цАНЦА методом НРИФ является высокоспецифичным диагностическим маркером ГВ (ДЧ: 63-91%, ДС: 95-99%) и менее полезно для диагностики МПА и синдрома Черджа – Строс (А)[3,18].

5. Положительные результаты определения пАНЦА методом НРИФ в сочетании с ИФА МПО-АНЦА служат полезным диагностическим маркером МПА (ДЧ: 50-75%, ДС: 80-98%), синдрома Черджа – Строс, а также быстропрогрессирующего гломерулонефрита и идиопатического альвеолярного геморрагического синдрома (А)[3,18].

6. ДЧ АНЦА варьирует от 34% до 92% в зависимости от активности, формы, стадии заболевания, распространенности патологического процесса и проводимой терапии (А)[3,18].

7. Отсутствие АНЦА при узелковом полиартериите позволяет дифференцировать данную форму васкулита от МПА (А)[3,18].

8. Повышение уровня цАНЦА/ПР3-АНЦА является фактором риска развития обострений ГВ на фоне ремиссии болезни (В)[3,18].

9. Рекомендуемая кратность определения цАНЦА/ПР3-АНЦА и пАНЦА/МПО-АНЦА составляет 1 раз в 3-6 месяцев (D).

Оставить комментарий